Основные гериатрические синдромы. Гериатрические синдромы распространены в некоторых ВИЧ-положительных пациентов

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Старческая астения (англ. frailty - хрупкость; далее - СА) - это ассоциированный с возрастом (с лицами пожилого и старческого возраста) физиологический синдром , основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, медлительность и/или непреднамеренная потеря веса. Синдром СА (далее также «СА») сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва, а также снижением устойчивости к стрессу (то есть при СА имеет место снижение функции нескольких физиологических систем, вызывающих уязвимость человека от окружающей действительности). Другими словами, синдром СА представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе. Среди этиологических факторов развития синдрома СА выделяют: [1 ] фенотип, передающийся генетически (Fried-like), а также [2 ] совокупность приобретенного дефицита функций на фоне полиморбидности (Rockwood-like).

Распространенность синдрома СА достаточно велика и колеблется от 6,9% до 73,4% пациентов. Россия - остается одной из самых неблагополучных стран в отношении частоты развития этого синдрома. Считается, что при отсутствии адекватных мер лечения и реабилитации преастения переходит в развернутую форму в течение 4 - 5 лет.

Обратите внимание ! Медицинские и социальные работники, работающие с пожилыми людьми, должны обладать навыками выявления СА, поскольку он является неблагоприятным вариантом старения (и НЕ является неотъемлемой частью процесса старения) и приводит к повышенной уязвимости пациентов в отношении развития зависимости от окружающих и /или смерти. Скрининг для выявления СА следует проводить пациентам 60 лет и старше ([!!! ] синдром СА может быть потенциально обратим).

Поскольку на сегодняшний день не существует «золотого стандарта» определения синдрома СА, наибольшее распространение и международное признание получил «фенотип СА», описанный L. Fried et al. (2004). Согласно этому описанию, СА является комплексным состоянием и определяется сочетанием пяти показателей: [1 ] потеря массы тела (саркопения); [2 ] снижение силы мышц кисти (подтвержденное с помощью динамометра); [3 ] выраженная утомляемость (необходимость прилагать усилия при осуществлении повседневной активности); [4 ] замедление скорости передвижения; [5 ] значительное снижение физической активности. При наличии 3-х и более показателей имеет место СА («хрупкие» пациенты), при наличии 1-го или 2-х показателей - старческая преастения («прехрупкие» пациенты).

о саркопении читайте [1 ] в статье «Саркопения: эпидемиология, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение» С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова; Клиника профессора Калинченко (Москва); Российский университет дружбы народов (журнал «Эффективная фармакотерапия» №27, 2015) [читать ] и [2 ] в статье «Саркопения как гериатрический синдром» Богат С.В., Паулаускас А.В.; ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследо-вательский университет», г. Белгород, Россия (журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики» №1, 2015) [читать ]

Также представляет интерес достаточно простая скрининговая валидизированная для выявления СА в широкой клинической практике. При наличии 3-х и более положительных ответов говорят о СА, 1-го или 2-х - о преастении.

Другим вариантом оценки СА являются критерии, предложенные в исследовании Study of Osteoporotic Fractures - SOF-index, состоящий из 3-х компонентов: [1 ] мотивированная или немотивированная потеря массы тела более чем на 5% за последний год; [2 ] невозможность встать со стула без помощи рук 5 раз подряд; [3 ] субъективное ощущение снижениям жизненной энергии, определяемое по ответу на вопрос: «Чувствуете ли вы, что полны энергии?». Наличие 2-х или 3-х критериев соответствует старческой астении, 1-го - преастении. Данные критерии считаются равнозначными критериям L. Fried et al. в прогностическом отношении по поводу неблагоприятных исходов у пациентов с астенией, преастенией.

Поскольку клиническая манифестация СА гетерогенна, слабость рассматривается как наиболее частый ее предвестник, а присоединение медлительности, снижения физической активности предшествует истощению и потере массы тела у большинства лиц старшего возраста. Для диагностики и определения степени тяжести СА часто применяется индекс СА (ИСА):

Необходимо помнить , что к развитию СА способны приводить около 65 гериатрических синдромов, основные из которых - анорексия, апатия, хронический болевой синдром, возрастной андрогенный дефицит, дегидратация, пролежни, деменция (в том числе менее выраженный когнитивный дефицит), депрессия, гипотермия, недержание мочи, инсомния, нестабильность и падения, обстипационный синдром (нарушение процесса опорожнения кишечника, запор), нарушения слуха и зрения и др.; развитию СА способствует также такой фактор социального характера, как насилие над стариками.

читайте также пост: Деменция (на сайт)

Синдром СА включает сочетанное повреждение следующих систем организма: [1 ] костно-мышечной, [2 ] иммунной и [3 ] нейро-эндокринной. В связи с этим развивается [1 ] синдром мальнутриции, то есть пониженное питание, [2 ] синдром саркопении, который характеризуется развивающейся мышечной слабостью и возникновением синдрома падений, [3 ] снижение интенсивности метаболических процессов и физической активности. Все эти процессы также приводят к снижению когнитивных функций, нарушению морального состояния и развитию зависимости в повседневной жизни от других людей, что в свою очередь приводит к накоплению инволютивных повреждений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, к снижению резервных возможностей организма, постепенному снижению функционирования организма и наступлению инвалидности или смерти вследствие минимальных внутренних или внешних воздействий. По мере усугубления явлений синдрома СА развиваются выраженная или полная обездвиженность, постоянное недержание мочи, частые делириозные состояния (в т.ч. состояния спутанности сознания), выраженные изменения питания с развитием метаболического ацидоза, снижается степень социальной активности до минимального уровня. Синдром недостаточности питания, снижение метаболического индекса и синдром саркопении, а также снижение физической активности - все это замкнутый патогенетический круг формирования синдрома СА. К нему могут присоединяться другие внешние или внутренние патогенные факторы, что приводит к ухудшению состояния, инвалидности и даже смерти.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Выявление СА и его ведущих симптомов позволяет разработать индивидуализированный план ухода за человеком пожилого и старческого возраста, что позволяет максимально продлить долголетие в возможно более активной форме. Фармакологическое сопровождение ухода заключается в следующем: важно избегать полипрагмазии и высоких доз препаратов; при нарушении сна целесообразно применение тразодона или золпидема; важны гигиенические мероприятия по восстановлению сна; при тревожно-депрессивном синдроме целесообразно применение ингибиторов обратного захвата серотонина; при снижении массы тела необходимо применять энтеральные смеси; необходима коррекция дефицита витамина D при его наличии. Кинезотерапия при СА чрезвычайно важна и должна быть направлена на тренировку способности сохранять равновесие с целью предупреждения падений, максимально возможное в данном возрасте восстановление мышечной силы и выносливости при имеющемся у пациента патологическом фоне.

´Гериатрия (от др.-греч. γέρων - старик и ἰατρεία - лечение) - частный раздел геронтологии, занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. Некоторые заболевания часто наблюдаются именно у пожилых людей. Например, болезнь Альцгеймера, как правило, обнаруживается у людей старше 65 лет.

Скачать:

Предварительный просмотр:

https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

Презентация на тему: Геронтология и общая гериатрия. Клинические особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы.

● Геронтология – это наука о причинах и механизмах старения, она изучает закономерность старения живых существ.

Хронологический (календарный) возраст Данный метод определения возраста является самым простым и удобным. Такой вид возраста измеряется календарными годами, однако он не может отражать реального процесса старения. Биологический (физический) возраст Этот возраст определяется функциональными возможностями физических органов человеческого организма. Такой метод определения возраста наиболее точно отражает фактический процесс старения и физическое состояние всего организма, но подобный метод является очень сложным. Психологический возраст Данный возраст определяется с помощью психометрии и отражает интеллектуальное и психологическое состояние человека. Только с помощью методов, которые были использованы для определения 3-х вышеперечисленных возрастов можно наиболее точно отразить физическое, интеллектуальное и психическое состояние человека, а также определить степень его старения.

Старость – это закономерно наступающий заключительный период возрастного развития, закономерный и неизбежный этап развития организма. Старение – это разрушительный процесс, который развивается в результате нарастающего с возрастом повреждающего воздействия эндогенных и экзогенных факторов, ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Это сложный биологический процесс, охватывающий весь организм.

Термин «пожилые» объединяет в себя людей различной категории и характеризуется увеличением числа взрослого населения. Они делятся на следующие возрастные группы: -Пожилой возраст (от 60 года до 74 лет) -Старческий возраст(от 75 до 89) -Долгожители (>9 0 лет)

Особенности клинического течения болезней Пожилые и старые люди могут страдать болезнями, которые возникли у них в молодом и зрелом возрасте. Главным образом это относится к некоторым воспалительным, обменным процессам, стойким функциональным расстройствам с многолетним хроническим течением. Наиболее характерны атипичность, ареактивность, сглаженность клинических проявлений болезни. С 40-45 лет происходит процесс накопления болезней. В пожилом и особенно старческом возрасте значительно изменяется структура заболеваемости за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов.

Структурными изменениями внутренних органов являются: Сердечно-сосудистая система: склерозирование и кальцификация клапанов и коронарных артерий. Резервная функция сердца 70 летнего человека составляет 50% от функции сердца 40 летнего человека. Кровоснабжение сердца уменьшается на 40%. Нервная система: Атрофия головного мозга, уменьшение количества нейронов. После 30 лет ежедневно погибает около 100-152 тыс. нейронов. Дыхательная система: уменьшается жизненная емкость альвеол легких. Жизненная емкость легких 70 летнего человека на 40% меньше ЖЕЛ 40 летнего.

Пищеварительная система: выпадение зубов, изменение структуры слизистой ЖКТ. Мочевыделительная система: Масса почки 80 летнего человека уменьшается на 30% относительно 20 летнему. Развивается атрофия почки и склерозирование почечной артерии. Клубочковая фильтрация (20-50 лет) каждый год уменьшается на 0,4 мл/мин, после 50 лет на 1,0 мл/мин. Секреция канальцев каждый год уменьшается на 7%.

Эндокринная система: уменьшается основное количество клеток в гипоталамусе, гипофизе, щитовидной железе. поджелудочной железе, надпочечниках. Они замещаются соединительной тканью и жировыми клетками. Этот процесс приводит к нарушению функции этой системы. Иммунная система: атрофия тимуса, лимфатических узлов, селезенки, миндалин, костного мозга приводит к нарушению иммунной системы. Опорно- двигательная система: повышение ломкости костей увеличивает склонность к переломам. Оседания солей кальция и фибрильных волокон уменьшает эластичность сухожилий. Развивается атрофия мышц

Наиболее часто встречающиеся заболевания у пожилых: Артериальная гипертония Клинические признаки: -АГ после 60 лет развивается в результате атеросклероза и крупных сосудов. -Изолированное систолическое АГ -систолическое АД >160 мм рт. ст. Осложнения: ОИМ, инсульт, ХСН.

Принципы лечения АГ у пожилых: -диета, ограничение потребления соли -назначение гипотензивных препаратов -при отсутствии сопутствующих заболеваний АГ лечится также как у молодых. -снижать АД нужно постепенно; -некоторые гипотензивные препараты могут вызвать негативное воздействие на организм -следует учесть во внимание прием пожилыми людьми препаратов влияющих на АД

Ишемическая болезнь сердца ИБС у пожилых протекает также как и у молодых. Отличается болями атипичного характера, малой интенсивности. Выражены одышка и нарушение проводимости ритма ЛЕЧЕНИЕ: Нитраты,  -адреноблокаторы, антогонисты - Са, антиагреганты, метаболики

Инфаркт миокарда - Атеросклероз артерий - Атипичный ИМ, в 15% случаев протекает бессимптомно. - ИМ может проявляться в виде сердечной астмы и нарушений ритма и проводимости - Без резорбционно - некротического синдрома - Отсутствуют поэтапные изменения на ЭКГ - Наблюдаются тромбоэмболические осложнения - проводится стандартное лечение с учетом сопутствующих заболеваний.

ХСН развивается в результате ослабления насосной функции сердца. Клиника и течение не отличается от людей молодого возраста. Лечение: нитропрепараты, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, антиагреганты и антикоагулянты.

Нарушение ритма и проводимости сердца У людей старше 60 лет развивается в результате ХСН. Часто наблюдается МА, Слабость синусового узла, пароксизмальная желудочковая тахикардия, экстрасистолия. Лечение: при желудочковой и предсердной экстрасистолии В-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, кордарон, электроимпульсная кардиоверсия. При полной АВ блокаде – искусственный водитель ритма.

Дыхательная система В пожилом возрасте часто наблюдаются хронический бронхит, пневмония, рак легкого и бронхов. ХЗЛ приводят к эмфиземе легких, в основе этих заболеваний лежит ХЛН и легочное сердце Лечение: этиологическое и симптоматическое.

Уход за больными пожилого и старческого возраста При организации ухода за пожилыми и старыми больными необходимо помнить: у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь (множественность патологии) многие распространенные заболевания протекают скрытно часто наблюдаются атипичные варианты заболеваний имеется наклонность к серьезным осложнениям возникает невозможность проводить полноценное обследование развиваются различные побочные действия лекарств.

Большое значение при лечении больных имеет правильно организованный уход госпитализировать при необходимости учитывать психологические особенности убеждать в соблюдении предписанного режима (сон, отдых, рациональное питание) точно выполнять назначения врача быть терпеливым и тактичным восстанавливать работоспособность чувствовать эмоциональное состояние больного предупреждать травмы и несчастные случаи соблюдать гигиену (уход за кожей, полостью рта) бороться с гиподинамией регулировать стул

Предварительный просмотр:

Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

Гериатрия

Что такое гериатрия? Гериатрия (от др.-греч. γέρων - старик и ἰα τρεί α - лечение) - частный раздел геронтологии, занимающийся изучением, профилактикой и лечением болезней старческого возраста. Некоторые заболевания часто наблюдаются именно у пожилых людей. Например, болезнь Альцгеймера, как правило, обнаруживается у людей старше 65 лет. Под явлением старения понимаются все морфологические, биохимические, функциональные и психические изменения, возникающие в процессе жизни организма. Это постепенно развивающиеся и необратимые изменения структур и функций живого существа. В психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, хирургии, урологии и других областях медицины есть свои научные и практические проблемы, которые связаны с гериатрией.

Существует множество специальностей, связанных с гериатрией: Гериатрическая психиатрия (сосредоточена на таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера); Гериатрическая кардиология (сосредоточена на сердечных заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая нефрология (сосредоточена на заболеваниях почек у пожилых людей); Гериатрическая стоматология (сосредоточена на стоматологических проблемах пожилых людей); Гериатрическая онкология (сосредоточена на онкологических заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая ревматология (сосредоточена на ревматических заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая неврология (сосредоточена на неврологических расстройствах пожилых людей); Гериатрическая дерматология (сосредоточена на кожных заболеваниях пожилых людей); Гериатрическая реабилитация (сосредоточена на физиотерапии для пожилых людей); Гериатрическая фармакотерапия (сосредоточена на лекарственных средствах для пожилых людей, изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и уже состарившийся организм, а также ведёт поиск биологически активных веществ для борьбы с преждевременным старением организма).

Гериатрическая психиатрия (сосредоточена на таких заболеваниях, как болезнь Альцгеймера) Боле́знь Альцге́ймера (также сенильная деменция альцгеймеровского типа) - наиболее распространённая форма деменции, нейродегенеративное заболевание, впервые описанное в 1906 году немецким психиатром Алоисом Альцгеймером. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет, но существует и ранняя болезнь Альцгеймера - редкая форма заболевания. Общемировая заболеваемость на 2006 год оценивалась в 26,6 млн человек, а к 2050 году число больных может вырасти вчетверо. У каждого человека болезнь протекает по-своему, но при этом наблюдается ряд общих симптомов. Первые заметные проявления обычно по ошибке связывают с преклонным возрастом или объясняют влиянием стресса. Наиболее часто на ранних стадиях распознаётся расстройство кратковременной памяти, этот симптом может проявляться, например, неспособностью вспомнить недавно заученную информацию. При обращении к врачу и подозрении на болезнь Альцгеймера для уточнения диагноза обычно анализируют поведение, проводят серию когнитивных тестов, если возможно, проводится магнитно-резонансная томография (МРТ). С развитием болезни происходит потеря долговременной памяти. Постепенная потеря функций организма ведёт к смерти. Индивидуальный прогноз затруднён из-за вариаций в длительности течения болезни, которая может развиваться подспудно на протяжении длительного времени, прежде, чем станут заметны симптомы и будет поставлен диагноз. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет около семи лет, менее трёх процентов больных живут более четырнадцати лет. В настоящее время не достигнуто полного понимания причин и хода болезни Альцгеймера. Исследования говорят об ассоциации болезни с накоплением бляшек и нейрофибриллярных клубков в тканях мозга Современные методы терапии лишь несколько смягчают симптомы, но пока не позволяют ни остановить, ни замедлить развитие заболевания. Множество перспективных методов терапии достигли этапа клинических испытаний, число которых на 2008 год составляло более пятисот, однако неясно, будет ли доказана их эффективность. Две американские компании прекратили разработку некогда перспективного препарата для облегчения последствий потери памяти при болезни Альцгеймера после двух клинических исследований, в ходе которых средство не смогло помочь больным. Исследователи сообщили, что положительная динамика заболевания у пациентов в легкой или ранней стадии болезни Альцгеймера не отличалась от таковой в контрольной группе пациентов, которым давали плацебо. Компании Pfizer и Johnson&Johnson заявили, что все другие исследования в этой области были прекращены. В настоящее время лекарства от болезни Альцгеймера не существует. Предлагается множество способов предупредить болезнь Альцгеймера, но не отмечено их воздействия на ход заболевания и его тяжесть. Как для предупреждения, так и для борьбы с болезнью часто рекомендуют заниматься физическими упражнениями, стимулировать мышление и придерживаться сбалансированной диеты.

Мозг пожилого человека в норме (слева) и при патологии, вызванной болезнью Альцгеймера (справа).

Гериатрическая кардиология (сосредоточена на сердечных заболеваниях пожилых людей) Изменения сердечно-сосудистой системы в виде атеросклеротического поражения в сосудистой стенки, гипертрофия стенок полостей сердца, расширение полостей сердца носит последовательный, непрерывный и прогрессирующий характер и приводит к нарушению ее структуры и функции. Ослабляется сократительная функция мышцы сердца и прежде всего расслабляющая (диастолическая) функция. Особенно нарушается диастолическая функция у больных с артериальной гипертензией в виде дисфункции миокарда левого желудочка. Она встречается в 50-90% случаях и зависит от степени повышения артериального давления и давности заболевания. Повышенное артериальное давление, гипотрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка приводят к хронической сердечной недостаточности, которая резко увеличивается с возрастом. Клинические симптомы (например одышка) отмечается сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается одышка возникает при небольших нагрузках, затем в покое и даже в положении лежа. Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению органов и тканей, который проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Хроническая сердечная недостаточность резко ухудшает качество жизни больных и в четыре раза повышает риск смерти. У больных ХСН одышка является показателем их функционального потенциала. Эта взаимосвязь легла в основу классификации сердечной недостаточности на функциональные классы. Существуют четыре функциональных класса. Появление одышки при сердечной недостаточности связано с нарушением циркуляции крови по сосудам легких. Застой крови в легких, кроме одышки, вызывает сухой кашель. Обычно кашель, как и одышка, возникает при физической нагрузке или в положении лежа. В некоторых случаях сильные приступы сердечного кашля и одышки переходят в приступ удушья (сердечная астма), что является признаком развития острой сердечной недостаточности.. Отеки при хронической сердечной недостаточности чаще всего располагаются на ногах. В начале отеки появляются в области лодыжек, нарастают к вечеру и проходят к утру. При дальнейшем развитии болезни отеки захватывают голени, бедра, а также другие части тела и усиливаются к вечеру. Нередко появляются трофические изменения кожи (пигментации, изъявления), выпадение волос, деформация ногтей. Мышечная слабость и повышенная утомляемость во время физических усилий чаще один из признаков ХСН. Тупая боль в правом подреберье указывает на застой крови в печени. Факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение, повышенный холестерин плазмы крови, артериальное давление. Все большее значение приобретают избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя. Последнее является причиной развития алкогольной болезни печени. Особенностью пожилых людей является сочетание поражения органов систем, наличие нескольких заболеваний, требующих назначения нескольких препаратов одновременно. При этом необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов не только их действие на больной орган, но и на другие и на взаимодействие между препаратами.

Гериатрическая нефрология (сосредоточена на заболеваниях почек у пожилых людей) Функциональные протеинурии. К функциональному появлению белка в моче, верные механизмы патогенеза которых не определены, причисляются ортостатическая, спонтанная преходящая, протеинурия усилия, горячечная протеинурия, а также выделение белка с мочой при патологической избыточной массе тела. Для ортостатической протеинурии типично образование полипептида в моче при долгом стоянии либо шагании с скорым его исчезанием при смене размещения тела на горизонтальное. Выделение белка с мочой в большинстве случаев не превышает 1 г/сутки, представляется в группе капилляров почечного тельца и не выборочной, процедура ее возникновения неясна. Зачастую она отмечается в до совершеннолетия, у половины пациентов вылечивается через некоторое время. Механизм развития, быть может, объединен с несоответственно усиленным откликом почечного кровообращения на изменение размещения тела. Диагноз относящегося к вертикальному положению туловища появления белка в моче выносят при соединении нижеследующих ситуаций: - возраст обследуемых 13-двадцать лет; - обособленный характер появления белка в моче, не появление иных показателей заболевания почек (изменений осадка мочи, повышения tensio arterialis , видоизменений сосудистой оболочки внутренней поверхности глазного яблока); - только относящийся к вертикальному положению туловища характер выделения белка с мочой, когда в анализах урины, забранных после нахождения больного в положении лежа (в том числе наутро до поднятия с кровати), полипептид не обнаруживается. М очу набирают утром перед подниманием с кровати, следом после некоторого пребывания в перпендикулярной позе (ходьба с клюкой за плечами для распрямления позвоночника). Проба передаёт еще более верные итоги, если утренняя (ночная) порция мочи не учитывается, а начальная часть собирается после недолгого нахождения обследуемого в лежачем положении. В молодом возрасте может замечаться также самостоятельное недолговечное выделение белка с мочой, определяемая у здоровых лиц при врачебном осмотре и пропадающая при последующих анализах мочи. Выделение белка с мочой напряжения диагностируется у 20 процентов здоровых людей (в том числе атлетов) после сильной физической нагрузки. Протеин выявляется в первоначальной собранной дозы мочи. появление белка в моче носит канальцевый вид. Есть мнение, что алгоритм протеинурии связан с перераспределением перемещения крови и сравнительной ишемией проксимальных канальцев. Температурная протеинурия встречается при сильных температурных состояниях, в особенности у лиц детского возраста и лиц старческого возраста. Лихорадочное появление белка в моче имеет в основном гломерулярное течение. Алгоритмы этого вида протеинурии мало проработаны, изучается вероятная важность нарастания гломерулярной фильтрации на равных правах с непостоянным поражением фильтра группы капилляров почечного тельца иммунными комплексами. Протеинурия зачастую отмечается при патологическом избыточной массе тела. (масса больного свыше 110 кг). Далее, появление белка в моче способно иметь не зависящее от почек происхождение. При существовании лейкоцитов в анализе мочи и в особенности гематурии положительная реакция на полипептид может быть следствием распада форменных элементов крови при длительном стоянии урины, в такой ситуации анормальным представляется выделение белка с мочой превосходящее, три десятых г/ сут. проверки белкового осадка способны давать сомнительные итоги при наличии в моче йодосодержащих противоположных веществ, крупного числа подобий пенициллина а также cephalosporin , итогов метаболизма sulfanilamide .

Гериатрическая стоматология (сосредоточена на стоматологических проблемах пожилых людей) Процессы старения приводят к атрофическим изменениям, в том числе челюстных костей, височно-нижнечелюстного сустава, появлению болей в области мышц, подчелюстных мышц, видимых изменений в нижней трети лица, хроническому вывиху височно-нижнечелюстного сустава, нарушению речи. Всего этого могло бы не быть, если бы было выполнено своевременное протезирование полностью беззубых челюстей, истёртых зубов. Планирование лечения производится после проведения дополнительных методов исследования: рентгенологических и иммунологических. Необходимо периодически делать осмотры полости рта для пациентов, уже имеющих съёмные протезы. Примерно один раз в год важно производить коррекцию внутренней части протеза, чтобы она чётко соответствовала рельефу подлежащей слизистой. Хронические потёртости слизистой, связанные с несоответствием протезного ложа внутренней форме протеза, приводят к онкологическим заболеваниям слизистой, а также способствуют накоплению остатков пищи и микробов, в том числе грибов.

Гериатрическая онкология (сосредоточена на онкологических заболеваниях пожилых людей) Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями стала одной из важнейших медицинских и социальных проблем. На протяжении всей истории человечества люди страдали злокачественными опухолями, но по-настоящему волновать ученых рак стал только в 20 веке, особенно во второй его половине, когда заболеваемость значительно возросла, а по смертности рак занял 2 место после сердечно-сосудистых заболеваний. Причин тому несколько, но во многом это связано с демографической ситуацией, в частности с увеличением продолжительности жизни населения. Заболевают раком преимущественно люди пожилого возраста. Так, лица в 60 лет и старше в 75 раз чаще болеют раком, чем в возрасте до 30 лет, а по некоторым локализациям эта разница более значительна. Средний возраст первичных онкологических больных мужчин 61,8 года, женщин – 62,8. То есть рак – это в основном геронтологическая проблема, проблема пожилого человека. В человеческом организме нет органа или ткани, в которых не могли бы возникнуть злокачественные опухоли, и потому по онкологической классификации различают около 200 их разновидностей, которые объединяют под общим понятием РАК. В России, особенно в промышленно развитых регионах, у мужчин чаще возникает рак легкого, желудка, кожи, кишечника, мочевого пузыря, у женщин – рак молочной железы, желудка, кожи, матки и яичников, кишечника. В пожилом возрасте мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины. Однако злокачественные могут возникать у людей любого возраста.

Гериатрическая ревматология (сосредоточена на ревматических заболеваниях пожилых людей) Ревматизм – это системное инфекционно-аллергическое заболевание с поражением тканей сердечно-сосудистой системы и суставов. Основной причиной возникновения ревматизма является стрептококковая инфекция. Также в группе риска находятся родственники людей, страдающих ревматизмом, ведь некоторые факторы данного заболевания являются наследственными. К симптомам ревматизма также относят увеличение лимфоузлов и нарушения в работе нервной системы. Итак, подытожим наши знания о симптомах ревматизма: сильнейшая боль в суставах; высока температура (38-40 градусов); симметричная и «летучая боль в суставах; увеличенные лимфоузлы; невриты. M едикаментозное лечение ревматизма следующими препаратами: противовоспалительные средства; глюкокортикоиды; антибиотики; препараты для стимуляции иммунного ответа организма; препараты для стимуляции сердечной деятельности.

Гериатрическая неврология (сосредоточена на неврологических расстройствах пожилых людей) С уществует явный дефицит клинических испытаний среди людей преклонноговозраста - действительно, пациенты старческого возраста систематически исключаются из многих клинических испытаний. Поскольку в будущем нам предстоит столкнуться с проблемой оказания помощи все увеличивающемуся количеству пожилых пациентов, необходимо проводить больше качественных клинических испытаний с участием лиц преклонного возраста с целью получения информации, необходимой в клинической практике. Есть несколько причин, почему людей преклонного возраста обычно исключают из клинических испытаний. Во-первых, пожилые пациенты чаще, чем молодые, страдают сопутствующими заболеваниями, что увеличивает риск неожиданных событий. Во-вторых, пожилые люди часто принимают множество лекарств- в одном из исследований две трети людей в возрасте 75 лет или старше принимали, как минимум, пять препаратов в день, и более четверти принимали десять препаратов и более, - это увеличивает опасность лекарственных взаимодействий. В-третьих, в связи с возрастными изменениями физиологических реакций и состава человеческого организма, фармакодинамика лекарственных средств у пожилых пациентов может отличаться от таковой у пациентов более молодого возраста, что ведет к увеличению частоты и выраженности неблагоприятных побочных явлений. Кроме того, могут иметь место неправильные представления, что у лиц старческого возраста бороться за дополнительные годы жизни бессмысленно и что применение лекарственных средств или методов, которые оказались эффективными у молодых пациентов, может быть напрасным. Помимо этого, препятствием для участия в клинических испытаниях могут быть факторы, связанные с самими пациентами. Существует вероятность, что пожилые люди не знают о важности для них или возможности участия в клинических испытаниях; некоторых отпугивает сложная процедура получения информированного согласия, обязательная для участия; у многих пожилых пациентов имеют место когнитивные нарушения, наличие которых делает получение информированного согласия более трудной (но не невозможной) задачей; нежелание участия пациента в клиническом испытании может исходить от членов семьи или лиц, осуществляющих уход; иногда препятствием являются проблемы с мобильностью и транспортировкой. Однако, наличие трудностей с включением пожилых пациентов в клинические испытания означает, что информация об эффективности лечения должна быть экстраполирована из клинических испытаний с участием значительно более молодых и здоровых пациентов, что представляет собой настоящую проблему для клиницистов.

Гериатрическая дерматология (сосредоточена на кожных заболеваниях пожилых людей) Изменения кожи, которые сопровождают старение, включают: Огрубевшая или сухая кожа Невусы (родимые пятна) и другой доброкачественный и предзлокачественный рост (кератоз) Провисшая кожа лица, особенно вокруг глаз, щек, и челюстей (линия подбородка) Прозрачная или истонченная кожа Синяки и ушибы легко развиваются по причине сниженной эластичности Обычные заболевания кожи в пожилом возрасте Морщины: Морщины представляют собою самый заметный признак стареющей кожи. Они следуют за хроническим пребыванием на солнце и представляют собой форму, когда кожа теряет свою гибкость. Курильщики имеют тенденцию к большему количеству морщин, чем некурящие. Лицевые линии движения: Эти линии (часто известные как "линии смеха" и "линии беспокойства") становятся более заметными по мере того, как кожа теряет свою эластичность (по достижении возраста 40-х или 50-х). Линии могут быть горизонтальными на лбу, вертикальными выше носа или изогнутыми на висках, верхних частях щек и вокруг рта и глаз. Сухая и зудящая кожа: Сухая, отслаивающаяся кожа – это общая проблема среди взрослых, особенно пожилой группы. Потеря сальных желез (которые помогают сохранить кожу мягкой) – это главная причина сухой кожи. Случается редко, но однако сухая, зудящая кожа может быть и признаком диабета, почечнокаменной болезни или заболевания печени. Рак кожи: пребывание на прямом солнечном свете (УЛЬТРАФИОЛЕТОВАЯ радиация) является самой частой причиной предраковых состояний и собственно рака кожи, а также следует отметить базальноклеточный рак или плоскоклеточный рак. У многих людей (у миллиона из них каждый год) развивается рак кожи в возрасте до 65 лет. Пятна от возраста: так называемые "пятна возраста" являются коричневыми пятнами, которые появляются на подвергнутых воздействию солнца частях тела (лицо, руки и предплечья), обычно в течение «взрослых» лет жизни. Пролежни: Пролежни (также известные как язвы в результате применения давления) являются язвами кожи, которые развиваются от давления, когда люди лежат в кровати или сидят на стуле в течение длинных промежутков времени. Пролежни - довольно общее нарушение, встречающееся у пожилых людей, особенно тех из них, кто затрудняется передвигаться самостоятельно. Люди, страдающие диабетом, являются более склонными к пролежням из-за их слабого кровообращения. Частое вращение или изменение расположения помогает предотвратить пролежни.

Гериатрическая реабилитация (сосредоточена на физиотерапии для пожилых людей); Разнообразные возрастные изменения, касающиеся различных органов и систем, а также особенности течения болезней, характерные для лиц пожилого и старческого возраста, диктуют необходимость соблюдения ряда предосторожностей при использовании в комплексной терапии физических факторов. Обобщая имеющиеся данные, можно назвать ряд общих принципов и особенностей физиотерапии и физиопрофилактики у больных старших возрастных групп. 1 . В связи со сниженной реактивностью стареющего организма, измененной активностью рецепторов, нарушенными компенсаторными возможностями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста рекомендуется осуществлять физиотерапевтическое воздействие по щадящим методикам, особенно в начале курса лечения. Это требование касается почти всех дозиметрических параметров физиотерапевтических процедур, прежде всего их интенсивности и продолжительности, которые должны быть меньше, чем у больных молодого и среднего возраста. Процедуры пожилым больным, как правило, назначают через день, и лишь местные воздействия при хорошей переносимости и адекватной реакции на них могут назначаться ежедневно пациентам в возрасте до 70 лет. 2 . Лечение физическими факторами комплексное. Таковым оно должно быть и у больных пожилого и старческого возраста. Однако из-за сниженных резервных возможностей у них следует применять не больше двух лечебных физических факторов и в основном по методике чередования, причем лишь в редких случаях один из них может быть общего действия. 3 . У физических факторов, как известно, превалирует стимулирующее действие, а поэтому большинство из них (по обычным методикам) противопоказано онкологическим больным. Так как злокачественные новообразования у лиц старшего возраста встречаются чаще и протекают нередко атипично, то при назначении пожилым больным физиотерапевтических процедур врачи-физиотерапевты должны проявлять повышенную онкологическую настороженность. 4 . Процессы восстановления у больных пожилого возраста, особенно при наличии нарушений обмена веществ и нейрогуморальной регуляции, протекают медленнее. В связи с этим, и прежде всего при назначении малоинтенсивных физиотерапевтических воздействий, количество процедур на курс лечения должно быть большим (до 15-20 вместо 10-12 процедур у лиц молодого и среднего возраста). Обоснованным следует считать и применение у больных пожилого возраста (прежде всего в амбулаторно-поликлинических условиях) циклических вариантов воздействия, при которых цикл физиотерапии состоит из 2-3 коротких (по 4-6 процедур) курсов, повторяемых через небольшие (3-4 недели) промежутки времени. 5 . При старении создаются условия для возникновения полипатологии. Поэтому врачу-физиотерапевту необходимо выделять основное заболевание и соответственно выбирать ведущий физиотерапевтический фактор. Вместе с тем, и при его назначении, и при включении в лечебный комплекс других физиотерапевтических процедур самое серьезное внимание надо обращать на сопутствующие заболевания. Следует стремиться к тому, чтобы назначаемые факторы были показанными и эффективными не только при основной, но и при других болезнях.

6 . В силу сниженных компенсаторных возможностей и большей частоты возникновения у больных неадекватных реакций в гериатрической практике предпочтение отдается физическим факторам более физиологичного и локального действия (постоянный и импульсные токи, местная дарсонвализация и франклинизация, камерные ванны и др.). Физические факторы общего действия и с выраженным тепловым эффектом у пожилых больных следует применять более осторожно. 7 . Изменения, происходящие с возрастом в коже, существенно влияют на чувствительность ее к УФ-облучениям, продуктам электролиза и лекарствам, вводимым физикофармакологическими методами. По этой причине дозировку названных факторов у пожилых людей снижают, а для предохранения кожи от действия продуктов электролиза при проведении процедур электрофореза следует использовать прокладки большей толщины. Кожу в области расположения электродов после процедуры рекомендуется обрабатывать детским кремом или глицерином, разбавленным водой. 8 . Из-за несовершенства регуляции и ослабления компенсаторно-приспособительных процессов после физиотерапевтических процедур больные старших возрастных групп должны отдыхать более продолжительное время -1-1,5 ч. 9 . Действие отдельных физических факторов существенно изменяется с возрастом, а поэтому их применение в гериатрической практике имеет ряд нюансов. Важнейшие из них могут быть сведены к следующему: доза медикаментов больным пожилого и старческого возраста в аэрозольных и электроаэрозольных смесях должна быть уменьшена в 2-4 раза; более адекватными и физиологичными для пожилых людей из импульсных токов являются синусоидальные модулированные и интерференционные токи, а из микроволн – дециметровые волны; УВЧ-терапия в гериатрии проводится короткими курсами (5-8 процедур) и в основном на портативных аппаратах; у пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и дегенеративно-дистрофическими процессами, следует ограничивать применение общих УФ-облучений, а также инфракрасных и видимых лучей; у лиц старше 50-55 лет ультразвуковая терапия должна проводиться под ЭКГ-контролем; из грязелечебных процедур предпочтение отдается митигированным методикам лечения, использованию торфа, а также гальваногрязи и электрофореза грязевых растворов; ванны назначаются в более низких концентрациях, после отдыха перед ее приемом, чаще в виде полуванн и камерных ванн, два дня подряд с перерывом на третий; больным старше 60 лет с большой осторожностью рекомендуется назначать сульфидные и углекислые ванны; при назначении массажа пожилым больным предпочтение отдается воздействию на рефлексогенные зоны, а также точечному массажу; при проведении массажа следует пользоваться кремами и мазями, а температура помещения должна быть около 25 °С. 10 . В профилактике и лечении преждевременного старения применение витаминов имеет огромное значение. В определенной степени это обусловлено развитием в старости эндогенного авитаминоза. Физические факторы (особенно грязелечение, фонотерапия, бальнеотерапия и др.) сами по себе стимулируют метаболизм витаминов и при длительном применении способны вызывать витаминный дефицит. Поэтому витаминотерапия должна быть обычным фоном лечения различных болезней в пожилом и старческом возрасте, если в терапевтический комплекс включаются лечебные физические факторы. 11 . Санаторно-курортное лечение больных пожилого и старческого возраста рекомендуется проводить вблизи их постоянного места жительства и без применения интенсивной бальнеоклиматотерапии. При хороших функциональных возможностях организма и неоднократном лечении в прошлом в санаториях различных курортных зон больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и органов пищеварения можно направлять и на отдаленные курорты, климат которых отличается от местного и требует адаптации. Соблюдение рассмотренных особенностей и принципов использования лечебных физических факторов должно способствовать не только повышению эффективности лечения пожилых больных, но и замедлению старения.

Гериатрическая фармакотерапия (сосредоточена на лекарственных средствах для пожилых людей, изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и уже состарившийся организм, а также ведёт поиск биологически активных веществ для борьбы с преждевременным старением организма) При лечении людей пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплекса: терапевтических мероприятий. Самолечение недопустимо для пожилых и старых людей. Нередко оно способствует дальнейшему развитию болезней, весьма часто переходящих в тяжелые, неизлечимые формы. Пероральный метод введения лекарственных средств в гериатрической практике используется наиболее часто. Физиологические возрастные изменения желудочно-кишечного тракта изменяют скорость и эффективность процесса всасывания. Замедление эвакуации лекарственного средства из желудка снижает скорость его абсорбации. Задержка опорожнения желудка может оказать нежелательное воздействие на кислотноустойчивые лекарственные препараты (например, пенициллин). Изменение скорости абсорбации лекарственных средств у людей пожилого и старческого возраста наблюдается и при их подкожном или внутримышечном введении. Лечение старых людей необходимо начинать с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием ее в зависимости от клинического эффекта и уровня препарата в крови. К таким препаратам относятся: пенициллин (большие дозы), дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, новокаинамид, цефалоспорины (цепорин, цефамизин и др.), метилдофа (допегит), этамбутол. Не следует назначать пожилым и старым людям со значительным нарушением функции почек хлорпропамид, сульфаниламиды, тетрациклины, фурадонин, так как в этом случае они недостаточно эффективны и обладают выраженным побочным действием. В гериатрической фармакологии необходимо избегать больших нагрузок лекарственными препаратами. Особенно тяжело переносятся в пожилом и старческом возрасте ударные дозы лекарственных средств. Основным принципом гериатрической фармакотерапии является более осторожное применение лекарственных средств при лечении пожилых и старых людей, чем молодых. Не употреблять лекарственных средств, если возможна другая терапия, которая заслуживает большего внимания. При продолжительном медикаментозном лечении необходим периодический пересмотр схемы фармакотерапии с целью сокращения перечня препаратов.

Особое внимание должно быть уделено регулярному приему назначенных препаратов. Люди пожилого и особенно старческого возраста часто или забывают принять его, или принимают повторно через короткий срок. В связи с этим в условиях стационара медицинская сестра должна лично дать назначенное врачом средство больному. В домашних условиях должна быть отлажена суточная доза лекарственного средства так, чтобы по оставшимся порошкам или таблеткам больной мог судить, сколько раз оно уже принято. В гериатрической практике удобно применять окрашенные таблетки или капсулы. При назначении одновременного приема нескольких препаратов в домашних условиях целесообразно утром раскладывать их на весь день в крышки от лекарственных флаконов, на дне которых положены вырезанные кружочки бумаги разного цвета или же сделаны пометки другого рода. По возможности следует избегать назначения жидких лекарственных форм. Из-за плохого зрения, дрожания рук больному часто трудно соблюсти точность дозирования, особенно числа капель. Кроме того, отсутствие четкого контроля за плотностью упаковки может быть причиной нарушения герметичности, а следовательно, изменения концентрации лекарственного вещества в связи с испарением, микробным загрязнением, разложением. Итак, можно выделить ряд основных принципов лекарственной терапии в гериатрической практике: 1) опасность неблагоприятного воздействия на органы лекарственных средств у пожилых и старых людей значительно выше, чем у людей более молодого возраста; 2) в старости приспособление организма к токсическому воздействию лекарственных средств снижено; 3) недопустима множественная лекарственная медикаментозная терапия. Способ приема лекарственных средств должен быть возможно более простым; 4) важнейшим правилом является индивидуализация доз; рекомендуются уменьшенные дозы лекарственных средств, особенно в начале лечения; 5) лечение антибиотиками и антибактериальными химиопрепаратами следует проводить в обычных или несколько сниженных дозировках; 6) важно учитывать не только полноценность пищевого рациона, но и водный и солевой рацион больных, количество выделяемой мочи в связи с частым недостаточным потреблением жидкости старыми людьми и развитие лекарственной интоксикации; 7) длительный приём многих лекарственных средств, в частности, успокаивающих, обезболивающих, снотворных, приводит к привыканию к ним и ведет к увеличению доз, что является причиной лекарственной интоксикации; 8) с целью предупреждения токсического воздействия и усиления эффективности целесообразно применение в малых дозах комплекса фармакологических средств, дающих сходный лечебный эффект, дополняющих друг друга, но действующих на разные звенья саморегуляции организма; 9) лекарственная аллергия - нередкое осложнение у людей старших возрастных групп; 10) так называемые гериатрические средства, средства общей стимуляции, направленные на поддержание метаболических процессов и функций, и в первую очередь целесообразная комплексная витаминотерапия имеют определенное значение в профилактике и лечении преждевременного старения и могут сочетаться с рядом других лекарственных средств при лечении болезней.

В последние десятилетия наблюдается тенденция демографического старения населения почти во всех регионах мира . Этот процесс получил название «демографическое старение», причиной которого являются длительные изменения в характере воспроизводства населения . «Старение» общества носит не временный характер, и возрастная структура населения уже никогда не станет прежней .

Особенно велико пожилое население в странах Западной Европы и Японии, где доля людей данной категории за последние 50 лет увеличилась с 10 до 20% от общей численности населения. Считается, что только за одно столетие удельный вес пожилого населения увеличится в 4 раза . В России процесс старения протекает не столь стремительно, но все же за последние 50 лет (с 1960 по 2010 годы) удельный вес лиц 60 лет и старше увеличился с 9,0 до 19,0%, а к 2030 году приблизится к 28% , что ставит сложные задачи перед государством, обществом и всеми основными сферами его жизнедеятельности .

В связи с этим возрос интерес исследователей к различным аспектам здоровья лиц пожилого и старческого возраста, для которых характерно наличие определенных особенностей в функционировании органов и систем - гериатрических синдромов: соматических, психических и социальных . Гериатрические синдромы закономерно приводят к так называемому старческому одряхлению или старческой астении, распространенность которой, например, в России после 65 лет составляет около 85% . Это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, отрицательно влияет на качество жизни .

Ведущую роль в снижении качества жизни лиц старше 60 лет играют заболевания глаз, приводящие к развитию слабовидения и слепоты. Одной из причин инвалидности и слепоты по поводу глазных заболеваний является глаукома. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы . В России глаукома стала причиной инвалидности в 28% случаев от всей глазной патологии, 150 тыс. человек являются инвалидами по зрению вследствие глаукомы и 66 тыс. человек из них практически слепые . В литературе есть указания на наличие геронтологических синдромов в терапевтической и хирургической сфере . В офтальмологии эта проблема изучена недостаточно.

Цель

Изучение распространенности гериатрических синдромов у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в разных возрастных группах.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 366 пациентов с ПОУГ I-IV стадий, проживающих в Алтайском крае и проходящих лечение в Краевой офтальмологической больнице. Были сформированы 3 группы: 1-я группа - 104 больных среднего возраста (45-59 лет), из них 42,3% (44) мужчин и 57,7% (60) женщин); 2-я группа - 164 человека пожилого возраста (60-74 лет), из них 40,2% (66) мужчин и 59,8% (98) женщин; 3-я группа - 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше) - 36,7% (36) мужчин и 63,3% (62) женщин. Для анализа гериатрических синдромов в зависимости от стадии заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа имела I и II стадии и их сочетание (253 человека), 2-я группа -III и IV стадии и их сочетание (113 человек).

Для исследования гериатрических синдромов мы использовали методику специализированного гериатрического осмотра, который включает в себя несколько частей . Первая часть - выявление степени способности к передвижению, для чего мы применяли шкалу «Оценка двигательной активности у пожилых». Вторая часть специализированного гериатрического осмотра - выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). Для этого мы применяли опросник «Mini Nutritional Аssessment» (MNA). Третья часть - оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника «Мини-исследование умственного состояния» (тест мини-ментал или Mini-mental state examination), являющегося методикой для скрининга и оценки тяжести деменции. Четвертая часть - оценка морального состояния пациента по опроснику «Philadelphia geriatric morale scale», позволяющего определить наличие у пожилых и старых людей удовлетворения собой, чувства, что они достигли чего-то в этой жизни, внутреннего примирения с неизбежным, например, с тем фактом, что они состарились. Пятая часть - оценка степени независимости в повседневной жизни от посторонней помощи по шкале Бартела.

Для статистической обработки результатов исследования была применена программа «Excel 2010» с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05). Был использован также линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (r) и определением достоверности.

Результаты и обсуждение

Начальное образование имели 8,5% пациентов, среднее - 40,4%, среднее специальное - 17,2%, высшее - 33,9%. Длительность нахождения на диспансерном наблюдении по поводу глаукомы: 1 год - 5 лет - 20,2%, 5-10 лет - 48,1% и свыше 10 лет - 31,7%.

Начальная стадия ПОУГ выявлена в 6,2% (45) глаз, развитая - в 62,7% (454), далеко зашедшая - в 18,8% (136) и терминальная - в 12,3% (89).

При изучении распространенности гериатрических синдромов у пациентов с ПОУГ по возрастным группам выявлено, что с увеличением возраста наблюдалось существенное увеличение нарушений параметров устойчивости: легкой степени - с 16,3% у пациентов среднего возраста до 23,2% - в пожилом и 75,5% - в старческом возрасте; умеренной степени - с 3,8% в среднем возрасте до 12,8% - в пожилом и 32,7% - в старческом возрасте; появление значительных нарушений параметров устойчивости в пожилом (9,8%) и старческом возрасте (16,3%). Аналогичные изменения имелись и в параметрах нарушения ходьбы (табл. 1). Таким образом, легкая степень нарушения двигательной активности имелась у 26,9% пациентов среднего возраста, 34,1% пожилого и 64,3% пациентов старческого возраста. Умеренная степень нарушения общей двигательной активности наблюдалась у 5,8% пациентов среднего возраста, 23,8% пожилого и 50,0% пациентов старческого возраста. Значительная степень нарушений общей двигательной активности выявлена у пациентов пожилого и старческого возраста (14,6 и 23,5% соответственно) (различия достоверны, p<0,05).

Также изучена характеристика общей двигательной активности в группах в зависимости от стадии заболевания. В 1-й группе пациентов преобладала легкая степень нарушения общей двигательной активности (53,4±3,14), тогда как во 2-й группе - умеренная и значительная степени (47,8±4,69 и 41,6±4,63 соответственно).

При оценке риска развития синдрома мальнутриции у пациентов с глаукомой значимой разницы между возрастными группами обнаружено не было, но каждый третий больной имел риск развития данного синдрома. Достоверное увеличение распространенности синдрома мальнутриции было отмечено у пациентов пожилого и старческого возраста (39,0% и 28,6% соответственно) и у пациентов 2-й группы с продвинутыми стадиями заболевания.

При оценке когнитивных нарушений у пациентов различных возрастных групп отмечено достоверное уменьшение пациентов с их отсутствием с увеличением возраста. Легкие когнитивные расстройства выявлены у 13,5% пациентов среднего возраста, у 39,0% пожилого и 62,2% старческого возраста, умеренные - у 1,9, 8,5 и 18,4% соответственно, тогда как тяжелых нарушений не было обнаружено вовсе (возможно, в связи с наличием противопоказаний к госпитализации). При этом данные способности в старческом возрасте значимо отличались от таковых у пациентов среднего и пожилого. С развитием когнитивных расстройств у пациентов старших возрастных групп связан ряд проблем, подлежащих решению, в том числе затруднение в самообслуживании и зависимость от посторонней помощи. Это обуславливает необходимость участия других людей в процессе оказания медицинской помощи, в частности, необходимо обучение родственников пациентов навыкам оптимального ухода с формированием адекватного понимания ситуации. Пациенты с когнитивной недостаточностью не способны в полной мере выполнять рекомендации врача по лечению, что может привести к прогрессированию заболевания. Во всех случаях существенно снижается качество жизни не только самих пациентов, но и их ближайших родственников .

При анализе когнитивных нарушений у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания выявлено, что достоверных различий при легких и умеренных нарушениях не было.

При изучении морального состояния пациентов получены следующие результаты: удовлетворенность жизнью у пациентов старческого возраста (51,0%) была значимо ниже по сравнению с пациентами среднего и пожилого возраста (79,8 и 65,9% соответственно). Неудовлетворенность была отмечена только у пациентов пожилого и старческого возраста (2,4 и 2,0% соответственно), у пациентов среднего, пожилого и старческого возраста были получены удовлетворительные результаты (20,2; 26,8 и 40,8% соответственно). При анализе морального состояния пациентов с глаукомой в зависимости от стадии получены следующие результаты: пациенты 1-й группы в 88,5% случаев отмечали хорошее состояние и в 6,3% - удовлетворительное, значительная часть пациентов 2-й группы отметили только удовлетворительное состояние (78,8%).

Уровень независимости в повседневной жизни у пациентов пожилого и старческого возраста, а также у пациентов 2-й группы был существенно выше, по сравнению с пациентами среднего возраста и 1-й группы.

Нами установлена умеренная степень прямой корреляции между возрастом и общей двигательной активностью, средняя степень прямой корреляции - между возрастом и когнитивными нарушениями, уровнем зависимости в повседневной жизни, обратной корреляции - между возрастом и моральным состоянием; высокая обратная корреляция между образованием и когнитивными нарушениями и умеренная - между образованием, моральным состоянием и уровнем зависимости в повседневной жизни (табл. 2).

Выводы

1. Использование методов специализированного гериатрического осмотра позволило выявить, что, несмотря на сопоставимость офтальмологических изменений при первичной открытоугольной глаукоме у лиц разных возрастных групп, общее состояние пациентов пожилого и старческого возраста характеризовалось специфическими признаками, которые могут оказывать негативное влияние на приверженность пациентов к лечению, снижая качество их жизни.

2. При исследовании распространенности гериатрических синдромов у пациентов с глаукомой в зависимости от возраста выявлены когнитивные нарушения различной степени выраженности, общей двигательной активности, наличие синдрома мальнутриции преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучение морального состояния пациентов показало, что удовлетворенность жизнью у лиц старческого возраста существенно ниже в сравнении с пациентами среднего и пожилого возраста.

4. Оценка уровня независимости в повседневной жизни показала, что пациенты старческого возраста в большей степени нуждались в посторонней помощи.

5. Выявлена корреляция между возрастом и образованием пациентов с глаукомой разных возрастных групп с различными гериатрическими синдромами. Наличие последних диктует необходимость особого, индивидуального и комплексного подхода к тактике ведения и лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

1

Синдром старческой астении (frailty) в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте. В данной статье представлены данные изучения распространенности синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у 439 пациентов старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступивших и прооперированных в хирургических отделениях городских больниц. Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Доказано, что у пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом – до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде). Также наблюдается отрицательная динамика гериатрического статуса у пациентов как пожилого, так и старческого возраста после оперативного лечения. Диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

специализированный гериатрический осмотр

пациенты старших возрастных групп

гериатрические синдромы

синдром старческой астении

1. Брискин Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии у пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. – 2008. – Вып. 4. – С. 30–34.

2. Пассери М. Обучение в области гериатрии: проблема, которая интересует всю Европу // Гериатрия в лекциях: архив журнала «Клиническая геронтология» 2001–2004 гг. / ред. П.А. Воробьев. – М., 2005. – Т. 2. – С. 451–455.

3. Akner G. Geriatrie medicine in Sweden: a study of the organisation, staffing and care production in 2000-2001 // Age and Ageing. – 2004. – Vol. 33, № 4. – P. 338–341.

4. Biein B. An older person as a subject of comprehensive geriatric approach // Rocz. Akad. Med. Bialymst. – 2005. – Vol. 50. – Р. 189–192.

5. Espinoza S. Frailty in older adults: insights and interventions / S. Espinoza, J.D. Walston // Clev. Clinic. J. of Medic. – 2005. – Vol. 72, № 12. – Р. 1105–1112.

6. Folstein M.F. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. of psychiatric research. – 1975. – Vol. 12, № 3. – P. 189–98.

7. Fedarko N. The biology of aging and frailty // Clin. Geriatr. Med. – 2011. – Vol. 27, № 1. – Р. 27–37.

8. Geriatric syndromes in older surgical patients: a literature review / P.J. Mcrae, A.M. Mudge, N.M. Peel // J. of Frailty and Aging. – 2013. – Vol. 2, № 4. – Р. 205–210.

9. Mjelde-Mossey L.A. Social work’s partnership in community-based stroke prevention for older adults: a collaborative model // Soc. Work Health Care. – 2005. – Vol. 42, № 2. – Р. 57–71.

10. Geriatricke syndromy a geriatricky pacient / Z. Kalvach, Z. Zadak, R. Jirak . – Praga: Grada, 2008. – 336 р.

11. Gurina N.A. A roadmap of aging in Russia: the prevalence of frailty in community-dwelling older adults in the St. Petersburg district-the «Crystal»: study / N.A. Gurina, E.V. Frolova, J.M. Degryse // J. Americ. Geriatric. Society. – 2011. – Vol. 59, № 6. – Р. 980 – 988.

12. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) : review of the Literature // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 466–487.

13. Judith S.P. Frailty in the older surgical patient: a review / S.P. Judith, D. Harari, J.K. Dhesi // Age and Ageing. – 2012. – Vol. 41. – P. 142–147.

14. Lawton M.P. Dimensions of affective experience in three age groups / M.P. Lawton, M.H. Kleban, D. Rajagopal, J. Dean // Psychology and Aging. – 1992. – Vol. 7. – P. 171–184.

15. Machoney F. Functional evaluation: the Barthel Index / F. Machoney, D. Barthel // Md. State Med. J. – 1965. – Vol. 14. – P. 61–65.

16. Overview of the MNA - Its History and Challenges / B. Vellas, H. Villars, G. Abellan // J. Nutr. Health Aging. – 2006. – Vol. 10. – P. 456–465.

17. Rockwood K. Frailty in relation to the accumulation of deficits / K. Rockwood, A. Mitnitski // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2007. – Vol. 62. – P. 722–727.

18. Tinetti M. Identifying mobility dysfunctions in eldery patients / M. Tinetti, S. Ginter // JAMA. – 1988. – Vol. 259. – P. 1058.

19. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care / L.P. Fried, L. Ferrucci, J. Darer, J.D. // J. of Gerontology. Ser. A-Biological Sciences and Medical Sciences. – 2004. – Vol. 59, № (3). – Р. 255–263.

Как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения, повышается абсолютное число больных, страдающих хирургическими заболеваниями, что привело к увеличению объема гериатрической хирургической помощи . Важнейшей задачей гериатрической хирургии в настоящее время является дальнейшая разработка современных методов диагностики, лечения и послеоперационного ведения хирургических заболеваний у людей пожилого и старческого возраста с использованием специфических методов, используемых в гериатрии, учитывающих не только особенности клинической картины хирургического заболевания на фоне множественной сопутствующей патологии, но и морфофункциональные изменения органов и тканей, характерных для лиц данной возрастной группы. Крайним проявлением возрастных изменений, которые приводят к накоплению инволютивных изменений, поражению многих органов и систем на фоне полиморбидности, является синдром старческой астении, который может выступать предиктором и независимым фактором риска неблагоприятного результата оперативного лечения пациентов . Поэтому синдром старческой астении в последние годы стал предметом особого интереса не только гериатров, но и хирургов, поскольку может являться основной точкой приложения лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий в пожилом и старческом возрасте .

Гериатрические синдромы, определяющие степень тяжести синдрома старческой астении, являются общими для возрастных пациентов терапевтического и хирургического профиля. Особенностью течения синдрома старческой астении у пациентов хирургического профиля является усугубление и появление новых гериатрических синдромов вследствие перенесенного наркоза, оперативного лечения и необходимости соблюдения в послеоперационном периоде постельного режима. Поэтому синдром старческой астении в хирургии в большей степени ассоциируется с уходом за больными. Такая интерпретация синдрома старческой астении еще раз подчеркивает значимость социального компонента в оказании медико-социальной помощи пациенту пожилого и старческого возраста. Оказание медико-социальной помощи пациентам с синдромом старческой астении включается в себя ряд моментов. На первом месте находится организация диспансерного наблюдения за такими пациентами, разработка плана диспансеризации с целью предупреждения прогрессирования и развития осложнений синдрома старческой астении, подключение к осуществлению ухода не только медицинского персонала, но и социальных работников .

Цель : изучить распространенность синдрома старческой астении и основных гериатрических синдромов у пациентов старших возрастных групп с хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству

Материалы и методы. Объектом исследования были пациенты старших возрастных групп (в возрасте от 60 и старше), поступившие и прооперированные в хирургических отделениях многопрофильных городских больниц. Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа - 274 пациентов пожилого возраста (в возрасте от 60 до 74 лет), из них 110 мужчин и 164 женщины. 2 группа - 165 пациентов старческого возраста (в возрасте от 75 до 89 лет), из них 76 мужчин, 89 женщин. Все пациенты осмотрены до оперативного лечения (оценка до или во время поступления), в раннем послеоперационном периоде (до выписки из стационара) и через 1 год после оперативного лечения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациентов от 60 до 89 лет, наличие хирургической патологии как основного заболевания. Критерии исключения: возраст менее 60 лет и старше 89 лет, выраженный когнитивный дефицит, тяжелое и крайне тяжелое состояние.

Исследование проведено с помощью оригинальной компьютерной программы «Оптимизация ухода в гериатрии в зависимости от степени старческой астении» на основании проведения специализированного гериатрического осмотра. Программа состоит из 5 частей: выявление степени способности к передвижению, выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции), оценка когнитивных расстройств, оценка морального состояния пациента, оценка степени независимости в повседневной жизни.

1 часть. Выявление степени способности к передвижению. При выявлении степени способности к передвижению мы применяли шкалу Functional mobility assessment in elderly patients .

2 часть. Выявление степени нарушения питания (синдрома мальнутриции). При выявлении степени нарушения питания (синдрома мальнутриции) мы применяли опросник Mini nutritional assessment (MNA), состоящий из двух частей .

3 часть. Оценка когнитивных способностей. Когнитивные способности исследуемых были оценены при помощи опросника Mini-mental state examination .

4 часть. Оценка морального состояния пациента. Оценка морального статуса проводилась по опроснику Philadelphia geriatric morale scale .

5 часть. Оценка степени независимости в повседневной жизни. Для оценки степени независимости больного от посторонней помощи в повседневной жизни мы применяли шкалу Бартела .

Статистическая обработка. При статистическом анализе материала был выполнен расчет экстенсивных показателей средних величин; для оценки значимости различий двух совокупностей применяли критерий t-Стьюдента (t≥2, р<0.05). Математико-статистическая обработка была выполнена с использованием программы Statgraphics plus for Windows, версия 7.0.

Результаты исследования

Сравнительный анализ распространенности синдрома старческой астении у пациентов с хирургической патологией показал следующее. Среди пациентов пожилого возраста встречаемость синдрома старческой астении до оперативного лечения составила 26.5+0.2% на 100 пациентов, среди пациентов старческого - 65.6+0.1% (р<0.05). После оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении у пациентов пожилого возраста с 26.5+0.2% до 51.0+0.8% (р<0.05), достоверного увеличения синдрома старческой астении через 1 год после оперативного лечения не выявлено (52.9+0.6%). Среди пациентов старческого возраста после оперативного лечения достоверно отмечено увеличение распространенности синдрома старческой астении с 65.6+0.1% (до операции) до 79.8+0.9% после оперативного лечения и до 84.6+0.9% через 1 год после оперативного лечения (p<0.05) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность синдрома старческой астении у пациентов пожилого и старческого возраста.

У пациентов пожилого возраста после операции было достоверно отмечено увеличение встречаемости ССА легкой, умеренной, выраженной и терминальной степени (26.2+0.4%, 13.1+0.3%, 4.8+0.2% и 6.9+0.2% соответственно, p<0.05). Через 1 год после оперативного лечения у пациентов пожилого возраста было достоверно отмечено увеличение распространенности ССА легкой, умеренной и выраженной степени тяжести (27.6+0.5%, 14.9+0.4% и 8.1+0,3% соответственно, p<0.05) и уменьшение ССА терминальной степени тяжести (2.3+0.2%, p<0.05).

У пациентов старческого возраста было достоверно отмечено увеличение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА после оперативного лечения (26.9+0.5% и 24.7+0.5% соответственно, p<0.05) и уменьшение встречаемости умеренной и выраженной степени тяжести ССА (12.4+0.4% и 15.7+0.4% соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции было достоверно отмечено уменьшение встречаемости легкой и терминальной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 15.4+0.6% соответственно, p<0.05) и увеличение умеренной и выраженной степени тяжести ССА (17.9+0.6% и 33.3+0.7% соответственно, p<0.05) (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости старческой астении (в расчете на 100 прооперированных пациентов, %) у пациентов старших возрастных групп

Состояние здоровья пациентов	Пожилой возраст			Старческий возраст
	до операции	после операции	через 1 год	до операции	операции	через 1 год
Хорошее здоровье
Преастения
Синдром старческой астении легкой степени
Синдром старческой астении умеренной степени
Синдром старческой астении выраженной степени
Синдром старческой астении терминальной степени

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Динамика гериатрического статуса у пациентов пожилого и старческого возраста хирургического профиля

Наше исследование доказало, что параметры устойчивости у пациентов старческого возраста значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде и через год после операции (23.9+0.5 и 26.9+0.6; 21.8+0.6 и 26.1+0.5; 13.11+0.5 и 20.9+0.4 соответственно, p<0.05) (таблица 2).

Таблица 2

Суммарные баллы изучаемых показателей

Параметры	Пожилой возраст			Старческий возраст
	до операции	после операции		до операции	после операции	через 1 год
Параметры устойчивости
Параметры ходьбы
Синдром мальнутриции
Когнитивные нарушения
Моральный статус
Независимость в повседневной жизни

*p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста до операции,

** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста после операции,

*** p<0.05 по сравнению с людьми пожилого возраста через 1 год после операции,

# p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста до операции,

## p<0.05 по сравнению с людьми старческого возраста после операции.

Параметры ходьбы у пациентов старческого возраста также значительно меньше таких же параметров у пациентов пожилого возраста (14.2+0.4 и 19.6+0.5; 13.2+0.6 и 17.5+0.4; 10.6+0.5 и 17.4+0.4 соответственно, p<0.05).

При этом параметры устойчивости, ходьбы у пациентов пожилого и старческого возраста через год после операции меньше показателей параметров устойчивости и ходьбы этих же пациентов до операции (p<0.05).

У пациентов старческого возраста до оперативного лечения, а также в раннем послеоперационном периоде и через 1 год после операции достоверно имелся повышенный риск развития синдрома мальнутриции (15.8+0.6; 14.4+0.5; 13.9+0.6 соответственно, p<0.05). У пациентов пожилого возраста достоверно увеличился риск развития синдрома мальнутриции в раннем послеоперационном периоде (20.5+0.7; 15.9+0.4; p<0.05). Достоверной разницы суммарных баллов риска развития синдрома мальнутриции у пациентов пожилого возраста после оперативного лечения и через 1 год после оперативного лечения не отмечено.

У пациентов как пожилого, так и старческого возраста было достоверно отмечено ухудшение показателей когнитивной сферы после оперативного лечения (29.3+0.7 и 26.0+0.5 до операции; 25.0+0.7 и 21.1+0.6 после операции, p<0.05) и незначительное улучшение данных показателей через 1 год после оперативного лечения (26.7+0.5 и 22.0+0.6 соответственно, p<0.05). При этом когнитивные способности пациентов старческого возраста до операции, после оперативного лечения и через 1 год после операции хуже показателей пациентов пожилого возраста (p<0.05).

У пациентов старческого возраста моральное состояние после операции характеризовалось более высокими показателями по сравнению с пациентами пожилого возраста, показывающими наименьшую удовлетворенность жизнью (34.1+0.5 и 39.5+0.7 соответственно, p<0.05).

После оперативного лечения пациенты старческого возраста достоверно больше нуждались в посторонней помощи в повседневной жизни (88.3+0.5 и 86.2+0.5 соответственно, p<0.05). Через 1 год после операции зависимость в повседневной жизни у лиц старческого возраста еще больше увеличилась, что указывает, вероятнее всего, на потребность пациентов именно старческого возраста не только в медицинской, но и в социальной помощи, и, следовательно, требует особого пристального внимания.

Обсуждение

Мы хотим отметить ограничения нашего исследования.

В исследования были включены только проспективные исследования.

В исследования включены пациенты, поступившие и в плановом и в экстренном порядке без разделения пациентов по группам в зависимости от порядка поступления, что могло затруднить прямое сравнение пациентов. Ургентные пациенты, кроме острой хирургической патологии, страдают множественной сопутствующей патологией в стадии суб- или декомпенсации, что влияет на частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода.

Исключение пациентов с выраженными когнитивными нарушениями могло привести к недооценке реального риска развития и прогрессирования гериатрических синдромов у возрастных хирургических пациентов, проходящих лечение в хирургических отделениях многопрофильных больниц.

Появление современных средств анестезиологического пособия и совершенствование, внедрение и распространение новых малоинвазивных методик хирургического лечения, общий смысл которых сводится к максимальному снижению хирургической травмы, расширило границы гериатрической хирургии, так как общая переносимость операции во многом определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Результаты лечения больных старших возрастных групп с хирургическими заболеваниями заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на улучшение диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов хирургического лечения и обезболивания, процент осложнений раннего и позднего послеоперационного периода и летальность в этой возрастной группе продолжают оставаться высокими. Так как хирургическая операция, полиморбидность приводят к развитию или прогрессированию синдрома старческой астении, что влияет на реабилитационный процесс и утяжеляет течение послеоперационного периода. Поэтому основной задачей современной гериатрии является предупреждение наступления синдрома старческой астении, а при развитии синдрома - подключение мер медицинского и социального плана с целью максимально возможной социализации гериатрического пациента .

Возрастающее количество гериатрических пациентов, нуждающихся в хирургической помощи, наличие у них гериатрических синдромов, а также возможное влияние синдрома старческой астении на исход хирургического лечения, недостаточно изучены. Поэтому будущие исследования должны быть направлены на разработку и внедрение медико-социальной реабилитации хирургических пациентов старших возрастных групп на основе результатов специализированного гериатрического осмотра и определения гериатрических синдромов у хирургических пациентов.

Выводы

У пациентов старших возрастных групп наблюдается высокая степень распространенности синдрома старческой астении, достигающая 26,5+0,2% среди пациентов пожилого и 65,6+0,1% пациентов старческого возраста, с достоверным увеличением распространенности данного синдрома после оперативного лечения в пожилом возрасте до 51,0+0,8%, в старческом - до 79,8+0,9% (в раннем послеоперационном периоде), с достоверным увеличением распространенности синдрома старческой астении в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов старческого возраста - до 84,6+0,9%.

Отрицательная динамика гериатрического статуса наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста после оперативного лечения, заключающаяся в нарастании нарушений устойчивости (на 22,3% у пациентов пожилого возраста и на 45,2% у пациентов старческого возраста), походки (на 11,2% и на 25,4% соответственно), когнитивной сферы (на 8,9% и на 12,1% соответственно), недостаточности питания (на 25,4% и на 12,2% соответственно), ухудшении морального статуса (на 9,4% и на 13,9% соответственно) и увеличении зависимости в повседневной жизни от посторонних лиц (на 7,9% и на 27,5% соответственно).

Результаты нашего исследования показали, что диагностика синдрома старческой астении и гериатрических синдромов у хирургических пациентов старших возрастных групп может быть использована для разработки реабилитационных программ у данных пациентов с целью улучшения результатов хирургического лечения.

Рецензенты:

Осипова О.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии НИУ «БелГУ», г. Белгород;

Прощаев К.И., д.м.н., профессор, директор АНО «НИМЦ «Геронтология», г. Москва.

Библиографическая ссылка

Горелик С.Г., Горелик С.Г. СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ И ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ВОЗРАСТНЫХ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 2-1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=17283 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Abstract

The results of investigation of sample of 107 patients 60 years and older during one month are described. This sample was collected in geriatric outpatient departments. The prevalence of geriatric syndromes was assessed. The main geriatric syndromes revealed were high risk of falls, risk of malnutrition, depression and cognitive disorders. 67% of patients were frail. All geriatric syndromes caused high level of dependency. The geriatrician made recommendations for correction of main problems. All recommendations need to use multidisciplinary approach.

Актуальность

Старение ассоциируется с увеличением количества заболеваний и, как следствие, с полипрагмазией . Гериатры часто пользуются понятием «гериатрический синдром» (ГС). Первоначально ГС определяли как «периодически развивающиеся у людей пожилого возраста состояния, которые могут быть спровоцированы инсультом и часто связаны с последующим функциональным снижением» . Одно из последних определений ГС: «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода» .

Падения, когнитивные и эмоциональные нарушения, недостаточность питания, старческая астения относятся к гериатрическим синдромам с высокой медико-социальной значимостью. Обратимость этих синдромов вызывает интерес к их изучению, так как простые профилактические мероприятия позволяют сохранить независимость пациентов, в том числе при тяжелом течении заболеваний, несмотря на невозможность выздоровления и возврата к прежнему функциональному статусу .

При этом ни гериатрические синдромы, ни множественные заболевания не являются неотъемлемой составляющей старения. Такие понятия, как «активное долголетие» и «успешное старение», все шире используются в обществе при разработке стратегий действий, направленных на поддержание высокого качества жизни населения пожилого и старческого возраста. Выявление наиболее часто встречающихся синдромов необходимо для планирования дальнейшей работы, направленной на предупреждение преждевременного старения населения .

В связи с этим была поставлена цель — изучить структуру обращаемости и распространенность основных гериатрических синдромов у лиц старше 65 лет в практике врача-гериатра в районной поликлинике.

Материалы и методы

Исследование проводили на базе городской поликлиники № 14 Выборгского района Санкт-Петербурга. Активная застройка и заселение обслуживаемой территории происходило в 1960-1980 гг., что сказалось на половозрастной структуре населения. Из 72 тыс. прикрепленного населения больше половины составляют пенсионеры. Такие пациенты требуют иного подхода к оценке состояния здоровья, наблюдению и лечению. В поликлинике работают два врача-гериатра (совместители) и медицинская сестра, также совместитель. В обязанности медсестры входит ведение документации (журналы и оформление статистических талонов, заполнение формы № 30), с пациентами она не контактирует. Дополнительного оборудования в кабинетах не предусмотрено, для диагностического поиска используется оборудование базового учреждения. В поликлинике есть дневной стационар на 25 коек, отделение восстановительного лечения с залом ЛФК и тренажерным залом, также в штате поликлиники есть психотерапевт. При необходимости гериатрические пациенты могут быть направлены в дневной стационар, барокамеру при Городском консультативно-диагностическом центре № 1 (он расположен недалеко от поликлиники), в гериатрическую больницу № 1, в реабилитационные отделения СПбГБУ «Комплексный центр социального обслуживания населения Выборгского района» (СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района») и/или в Центр Виктора Алексеева, где совет ветеранов Выборгского района оплачивает своим подопечным занятия физкультурой. Психотерапевтическую помощь, в том числе на дому, оказывают специалисты психоневрологического диспансера Выборгского района. В СПбГБУ «КЦСОН Выборгского района» имеется девять отделений для поддержки пожилых граждан. В случае диагностики синдрома мальнутриции пациенты направляются в отделение дневного пребывания, где им предоставляется трехразовое горячее питание. При преобладании когнитивного синдрома пациентов направляют в социально-досуговые отделения. Там проводятся культурно-досуговые мероприятия: концерты, выставки, лекции, викторины, конкурсы, игры. В случае снижения способности к передвижению возможно направление в социально-реабилитационные отделения для занятий адаптивной физкультурой и скандинавской ходьбой.

Для исследования была организована сплошная выборка. С 19.12.17 по 19.01.18 данные скрининга вносили в базу данных. Фиксировали артериальное давление, пульс, количество принимаемых препаратов, намечали план ведения пациента.

Для выявления гериатрических синдромов выполняли следующие этапы гериатрической оценки :

1. оценка способности пациентов к передвижению;
2. определение характера питания;
3. оценка когнитивных способностей пациентов;
4. оценка эмоционального состояния пациентов;
5. оценка независимости в повседневной жизни.

Кроме того, всем пациентам проводили скрининг старческой астении с помощью опросника «Возраст не помеха».

Поскольку площадь кабинета гериатра не позволяет проводить тест «Встань и иди», снижения способности к передвижению выявляли с помощью нескольких простых проб. По каждому пункту пациенту присваивались баллы.

При входе в кабинет у пациента оценивали походку: не изменена — 0 баллов, есть хромота — 1 балл, передвигается с тростью — 2 балла.

При сборе анамнеза выясняли, были ли у пациента переломы: не было — 0 баллов, до 60 лет — 2 балла, после 60 лет — 1 балл.

Во время осмотра проводили пробу Ромберга, а затем, если возможно, пациенту предлагали выполнить тест оценки баланса в тандемном шаге: 10 секунд и более — норма, 0 баллов; меньше 10 секунд — 1 балл. Тест «Тандемный шаг» позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение.

Затем все баллы суммировали: оценка больше 3 баллов указывала, что способность к передвижению снижена, возможен высокий риск падений.

Вероятность нарушений питания выясняли с помощью нескольких скрининговых вопросов, обычно рекомендуемых для быстрой оценки характера питания: непроизвольная потеря массы тела и адекватность приема пищи за последний период, текущий индекс массы тела и тяжесть заболевания. Если результат составляет от 0 до 2 баллов, никаких действий не предпринимается, от 3 до 4 баллов — предполагается контроль, еженедельный осмотр и запись в график приема пищи, при результате 5 баллов — консультация специалиста .

Когнитивные способности оценивали с помощью опросника «Краткая оценка психического статуса» (Mini Mental State Examination, MMSE) . Ориентацию во времени и месте оценивали в процессе подписания информированного согласия: пациент должен написать фамилию, имя и отчество, дату рождения, свой адрес и указать дату подписания согласия. Там же пациент должен прочесть и выполнить инструкцию «Переверните страницу» и с другой стороны подписать согласие на обработку персональных данных. Пациент должен прочесть и переписать фразу «Претензий не имею». Оценку способности выполнять команды, предложенную в опроснике MMSE, мы проводим еще в ходе выполнения пробы Ромберга: встаньте спиной к стене, не касаясь стены, стопы — вместе. Это позволяет экономить время.

Психоэмоциональное состояние оценивали с помощью гериатрической шкалы депрессии — GDS-15 .

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха». Важно, что опросник валидизирован для российской популяции. Чаше всего применяли прямое анкетирование (вопросы задавал и оценивал врач). Название опросника «ВоЗРаСТ Не ПоМеХа» подсказывает параметры, требующие оценки: В — вес, ЗР — зрение, С — Слух, Т — травмы, Н — настроение, П — память, М — моча, Х — ходьба. За каждый ответ «да» начисляется 1 балл. 3 балла — высоковероятен синдром старческой астении, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. 2 балла — вероятен синдром старческой астении («преастения»), консультация гериатра целесообразна. 0 баллов — нет синдрома старческой астении .

Результаты

В период с 19.12.17 по 19.01.18 осмотрено 107 обратившихся в поликлинику пациентов, 77 женщин и 30 мужчин, в возрасте от 65 до 92 лет.

Что служило поводом для обращения пациентов? Как они сами формулируют задачу и насколько запрос пациента соответствует выявленным проблемам?

Чаще всего пациенты идут за справкой, за рецептом, за направлением к специалистам и т. д. «Боль» и «кашель» — это две жалобы, которые занимают второе место в списке причин обращения к врачу (рис. 1). Возможно, это связано с сезоном года, поскольку исследование проводилось в декабре, а осенний и зимний периоды всегда характеризуются подъемом заболеваемости респираторной и опорно-двигательной патологией. Мужчин чаще, чем женщин, беспокоила одышка, а остальные жалобы женщины предъявляли чаще. Настораживает, что наши пациенты не приучены обращаться с профилактической целью: всего 9 % обращений касались вопросов профилактики. Сезон вакцинации к моменту сбора данных исследования был закончен, и основными обращениями профилактического характера были просьбы о назначении анализов (МНО, глюкоза, гемоглобин). Кроме того, приходили жители, приглашенные для диспансеризации.

Рис. 1. Структура поводов обращений к гериатру

Была проанализирована фармакологическая терапия, которую получают пациенты. Из числа обратившихся большинство постоянно принимают лекарственные препараты (рис. 2). В основном это гипотензивные средства. При этом только у 20 человек зафиксировано АД до 130/80 мм рт. ст.

Рис. 2. Количество препаратов, принимаемых пациентами гериатра

Оценка мобильности показала, что большая часть пациентов (77 %) входит в группу «неустойчивых» с высоким риском падений и нуждается в профилактических мероприятиях для предотвращения возможных переломов и повреждений. Невелика доля тех, кого можно отнести к «падающим», но это обусловлено тем, что они редко выходят из дома, особенно зимой, и не приходят на прием к врачу. Мужчины более мобильны, но их меньшинство. Мало «устойчивых» (23 %), но это можно объяснить сезонными особенностями обращаемости: зимой часто обостряются заболевания опорно-двигательной системы, и эти больные имеют высокий риск падений (табл. 1).

Таблица 1. Доли больных с различным риском падений

Скрининговый анализ характера питания по Ноттингемскому опроснику показал, что 23 % пациентов нуждаются в контроле массы тела и питания, так как находятся в зоне риска развития мальнутриции, а 7 % набрали больше 5 баллов и нуждались в углубленном тестировании по питанию. Следует заметить, что только одна пациентка пришла с жалобами на снижение массы тела. Это подтверждает необходимость скрининга характера питания у всех обратившихся, так как сами пожилые люди редко обращают внимание на снижение массы тела и не считают это поводом для обращения к врачу. Пациентов с ИМТ ниже 18 кг/м2 за время сбора материала зафиксировано не было. Больше всего из обратившихся было пациентов с избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2), 57 % всех мужчин и 51 % обратившихся женщин. У 16 % женщин и 13 % мужчин было установлено повышение ИМТ до степени «ожирение I ст.», а у 6 % женщин и 3 % мужчин — ожирение II ст.

Нами также была проведена оценка когнитивного статуса пациентов, обратившихся на прием. Скрининг показал, что нормальные когнитивные способности сохранили только 14 % от всех обратившихся, у 30 % были отмечены умеренные когнитивные изменения, а у 33 % когнитивные нарушения, соответствующие деменции легкой степени. Деменция умеренной степени тяжести была выявлена у 23 % пациентов. Среди обратившихся за период сбора материала было два человека с тяжелой деменцией и два человека с делирием, но они были исключены из анализа, так как оценить остальные параметры их статуса было невозможно. Родственники больных с деменцией привели их для выписки рецепта на мемантин и для организации плановой госпитализации на отделение сестринского ухода с дальнейшим переводом в интернат. Родственники пациентов с делирием обратились в связи с необходимостью организации госпитализации.

Оценка эмоционального статуса пациентов показала, что у 30 % существует подозрение на депрессию и они нуждаются в углубленном консультировании специалиста. Вероятно, это потребует переоценки данных по когнитивному статусу, и, возможно, что показатели состояния питания также могут быть связаны с высокой долей депрессии в изученной популяции.

С помощью анкеты «Индекс Бартел» мы оценили зависимость пациентов от посторонней помощи. Полностью независимы были 7 % обратившихся, выраженная и умеренная зависимость установлена у 73 %. В основном на прием приходят пациенты с умеренной и легкой зависимостью. Женщины более адаптированы, но среди них чаще встречаются тяжелые пациенты, с выраженной зависимостью. Обычно они приходят в сопровождении родственников. Пациенты с полной зависимостью (индекс Бартел менее 20) на прием не приходят — это не мобильные пациенты, не покидающие пределы квартиры, и сведения о них не вошли в данную работу.

Скрининг старческой астении проводили с использованием опросника «Возраст не помеха» (рис. 3) .

Рис. 3. Результаты скрининга обратившихся к гериатру пациентов на предмет старческой астении

В соответствии с данными скрининга 67 % пациентов набрали больше 3 баллов, то есть нуждаются в комплексной гериатрической оценке.

Обсуждение

Главной проблемой людей пожилого и старческого возраста, обратившихся к гериатру, оказалось снижение функциональной активности. 93 % зависимы в своей ежедневной деятельности от посторонней помощи.

Нами также выявлены высокий риск падений (77 %), мальнутриции (30 %), когнитивные нарушения (56 %) и депрессия (30 %). Доля лиц с хрупкостью, или старческой астенией, составила 67 %.

Был разработан план возможной коррекции этих нарушений в амбулаторной практике с использованием доступных ресурсов поликлиники и социальных центров и составлением рекомендаций пациентам . Эти рекомендации включают (рис. 4):

1. пересмотр медикаментозной терапии для исключения полипрагмазии;
2. контроль артериального давления для исключения ортостатического эффекта и снижения риска падений;
3. упражнения с нагрузкой, аэробные упражнения 3-5 раз в неделю;
4. введение в рацион питания белка, витамина D (при необходимости);
5. увеличение калорийности пищи, контроль пищевого рациона;
6. избегание социальной изоляции (одиночества);
7. купирование боли;
8. регулярные медицинские осмотры.

Пересмотр списка медикаментов. Следует помнить, что клинические рекомендации по ведению конкретного состояния/заболевания базируются на данных исследований, полученных у пациентов с низким уровнем коморбидности, принимающих значительно меньшее число лекарственных препаратов. Поэтому необходимо тщательно взвешивать риск и пользу, которые потенциально получит пациент пожилого или старческого возраста с коморбидностью, при назначении лечения согласно рекомендациям по отдельно взятому состоянию. Более оптимальным является «пациент-ориентированный подход», при котором учитывают не столько сумму хронических заболеваний у пациента пожилого или старческого возраста, сколько его функциональную и когнитивную сохранность, зависимость от посторонней помощи, качество жизни. В рамках такого подхода при решении вопроса о назначении лечения принимают во внимание предпочтения, приоритеты и жизненные ориентиры пациента.

Контроль АД. Снижение систолического АД ниже 120-130 может быть связано с повышенным риском нежелательных исходов (феномен J-кривой). В ходе работы выявлен 51 человек (68 % «хрупких» пациентов) с некорректированным АД, причем АД ниже 130 мм рт. ст. отмечено у 17 %, а выше 150 мм рт. ст. — у 41 % от хрупких.

Контроль пищевого рациона включает в себя сбалансированное питание с низким содержанием жиров, натрия, обогащение пищи кальцием, адекватное употребление минералов и витаминов.

Регулярная физическая активность оказывает кардиопротективный эффект, уменьшает возрастозависимое снижение мышечной массы и плотности костной ткани, улучшает функциональную активность и повышает качество жизни.

Для лиц старшей возрастной группы полезны пешие прогулки, занятия физкультурой (упражнения в исходном положении стоя и при передвижении, включающие аэробику, гимнастику); езда на велосипеде; подвижные виды деятельности на воздухе.

Лицам пожилого и старческого возраста необходима тренировка равновесия (баланса) для уменьшения риска падений и возникновения переломов, включающая в себя индивидуально подобранные программы физических упражнений, обучение пациента правильно стоять и сидеть, держа спину прямо. Мероприятия, направленные на предупреждение падений, имеют большое значение в широкой клинической практике.

Для предупреждения падений необходимо регулярно проверять остроту зрения, подбирать очки, не злоупотреблять снотворными препаратами. Рекомендуется установить специальные перекладины в ванной для опоры, использовать резиновые нескользящие коврики, создать хорошее освещение в квартире, не ходить по квартире в темноте, не выходить из дома в гололедицу, не использовать стремянки или стулья, чтобы что-то достать.

Избегание изоляции. Поощрение участия в курсах психологического просвещения на базе центров социальной защиты, в коллективах художественной самодеятельности, посещение групп здоровья, работа по дому и на дачном участке, поддержка и понимание близкого окружения (семья, родственники, соседи, друзья) способствуют социальной активности пожилого человека.

Регулярные медицинские осмотры необходимы для своевременного выявления отклонений в здоровье, коррекции существующей или подбора новой терапии по показаниям. Для того чтобы избежать неблагоприятных последствий, важно выявить изменения на этапе преастении.

Заключение

Исследование в течение одного месяца сплошной выборки пациентов старше 60 лет, обратившихся к гериатру поликлиники, показало, что основными гериатрическими синдромами в этой популяции являются высокий риск падений, риск развития недостаточности питания, депрессия и когнитивные нарушения. Синдром старческой астении выявлен у 67 % обратившихся за помощью гериатра. Все выявленные синдромы обусловливали высокую зависимость от посторонней помощи: 93 % пациентов были зависимы в разной степени. Для коррекции гериатрических синдромов были разработаны и даны пациентам соответствующие рекомендации. Исследование продемонстрировало высокую потребность в организации мультидисциплинарной команды, включающей медицинских работников и представителей социальных служб, для решения проблем пациентов пожилого и старческого возраста.

Margarita V. Shleptsova

polyclinic No 14 of Vyborgsky District

Elena V. Frolova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, Saint Petersburg

DSc, Professor of Family Medicine Department

1. Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., и др. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16. - № 6. - С. 5-56. . doi: 10.15829/1728-8800-2017-6-5-56
2. Reuben DB. Geriatrics syndromes. In: Geriatrics Review Syllabus. Ed by A.C. Beck. 2nd ed. New York: American Geriatrics Society; 1991. P. 117-231
3. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc. 2007;55(5):780-91. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01156.x
4. Чукаева И.И., Ларина В.Н. Возраст-ассоциированные состояния (гериатрические синдромы) в практике врача-терапевта поликлиники // Лечебное дело. - 2017. - № 1. - С. 6-15.
5. Ткачева О.Н., Фролова Е.В., Турушева А.В., и др. Хрупкость, или Старческая астения. Диагностика хрупкости и ее клиническое значение // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 28-40.
6. Фролова Е.В., Турушева А.В. Принцип и концепция гериатрической оценки // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 40-46.
7. Фролова Е.В., Турушева А.В. Нарушения питания у пожилых людей // Гериатрия. Национальное руководство / Под ред. О.Н. Ткачевой, Е.В. Фроловой, Н.Н. Яхно. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - С. 128-137.
8. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена? // РМЖ. - 2017. - № 25. - С. 1820-1822.
9. Киселева Г.В., Рафальская К.А Распространенность гериатрических синдромов у пациентов врача общейпрактики // Российский семейный врач. - 2017. - Т. 21. - № 4. - С. 21-28. . doi: 10.17816/RFD2017421-28
10. Мальцев С.Б. Оценка ежедневной активности, участия в жизни общества и качества жизни [Электронный ресурс]. - М., 2010. - 63 с. - Режим доступа: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). . Moscow; 2010. 63 p. Rezhim dostupa: http://manuals.sdc-eu.info/library/12_t2.pdf (16.05.2014). (In Russ.)]