Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных. Особенности течения беременности и родов при анемиях Акушерская тактика при ведении беременной с анемией
ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий
Анемия беременных занимает особое место в акушерстве и гематологии и представляет собой смежную проблему, имеющую важное теоретическое и практическое значение.
Анемия беременных является широко распространенным видом анемий, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного . По данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. это одна из частых (если не самая частая) группа болезней . В России за последние 10 лет отмечается значительное увеличение частоты дефицита железа и как следствие железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных. Так, по данным МЗ и СР РФ (2005 г.), на долю ЖДА приходится 41,7% от общего числа беременных .
Анемия - это клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и (в большинстве случаев) эритроцитов в единице объема крови .
Дефицит железа во время беременности связан с увеличением потребности организма беременной женщины в этом элементе. Так, во II-III триместрах он достигает 5,6-6 мг/сут, что связано с расходами на развитие плаценты и плода (до 350-380 мг), образование дополнительного глобулярного объема, сопровождающегося усиленным эритропоэзом (450-550 мг), расходами на растущую матку и другими потребностями (150-200 мг) . В силу неизвестных причин абсорбция железа в тонком кишечнике в I триместре беременности снижается, а во II и III - увеличивается. Однако это повышение абсорбции не позволяет получить необходимые ежедневно 5,6-6 мг железа, поэтому создается его естественный дефицит.
В большинстве случаев (до 98-99%) анемия беременных является следствием железодефицитных состояний.
В конце беременности скрытый дефицит железа (предлатентная и латентная анемия) имеется практически у всех женщин, у 1/3 из них развивается ЖДА . При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина, развитию гипохромной анемии, трофическим расстройствам в тканях.
Однако ЖД - не единственная причина снижения концентрации гемоглобина во время беременности. Так, с 16-18-й недели беременности объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40%, а объем циркулирующих эритроцитов - только на 20-25%. Таким образом, развивается так называемая физиологическая гемодилюция, которая достигает максимальных значений к 32-й неделе беременности.
При дефиците железа основным фактором, оказывающим выраженное повреждающее влияние на организм матери и плода, является тканевая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Кроме того, потребление кислорода во время беременности увеличивается на 15-33%, что усугубляет развитие гипоксии . В условиях недостаточного снабжения тканей кислородом и дефицита АТФ наблюдается активация процессов перекисного окисления липидов, что может вызвать окисление железа гема и образование метгемоглобина, который не способен транспортировать кислород. Следствием активации свободнорадикальных фракций может быть усиление липидной пероксидации клеточных и субклеточных мембран, липопротеинов плазмы, белков, аминокислот, приводящее к образованию токсичных продуктов распада.
У беременных с тяжелой степенью анемии развивается тканевая, гемическая и циркуляторная гипоксия, что приводит к возникновению дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа кровообращения. Состояние гемической гипоксии, повышение концентрации лактата в тканях и органах приводят к усилению выработки почками эритропоэтина и, соответственно, стимуляции эритропоэза при легких формах ЖДА. При ЖДА умеренной и тяжелой степени указанный механизм компенсации заменяет развитие реакции дезадаптации в силу тяжести гипоксии и снижения выработки почками эритропоэтина. При этом анемия приобретает гипореактивный характер .
Известно, что нарушения в обмене железа сказываются на метаболизме важных эссенциальных микроэлементов, к которым относятся йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром и фтор , входящих в состав ферментов, витаминов, гормонов и других биологически активных веществ.
В равной степени наряду с железом для участия в синтезе гемоглобина и эритроцитов, а также обеспечения антиоксидантной защиты организма необходимы медь и марганец.
Медь входит в состав эритроцитов и нуклеиновых кислот, играющих важную роль в синтезе гемоглобина, а также в обеспечении эритро- и гранулоцитопоэза. Она способствует устойчивости мембраны клеток и мобилизации железа, его транспорту из ткани в костный мозг. Кроме того, медь участвует в биохимических процессах как составная часть электронпереносящих белков, т.е. более чем в 90% циркулирующих в крови белков, осуществляющих реакции окисления органических субстратов молекулярным кислородом. Дефицит меди может блокировать активность медьсодержащего фермента супероксиддисмутазы, ответственного за ингибирование процессов перекисного окисления липидов мембран клеток. Медь необходима для поступления железа в митохондрии. Ее недостаток приводит к сокращению продолжительности жизни эритроцитов, хотя ее непосредственная роль в процессах гемопоэза остается неясной. Предполагается, что действие меди на обмен железа реализуется через феррохелатазу, включающую железо в состав гема. У здоровых людей концентрация меди в крови постоянна и увеличивается во время беременности и при стрессе.
Взаимодействие между железом и медью становится очевидным как в случае чрезмерного поступления одного из элементов, так и в случае дефицита. Недостаток меди вызывает перегрузку организма железом из-за отсутствия мобилизации, а недостаток железа вызывает увеличение содержания гепатической меди.
Однако изолированное введение только железа уменьшает содержание марганца в сыворотке крови. Марганец служит кофактором многих мультиферментных систем, в свою очередь детерминирующих важнейшие биохимические и физиологические процессы в организме: синтез нуклеиновых кислот и метаболизм разных гормонов. Марганец - это эссенциальная часть супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма, в частности реализации функции тромбоцитов, обеспечении нормальной секреции инсулина, синтеза холестерина, регуляции хондрогенеза и т.д. Также имеются данные об участие марганца в синтезе функционально способных молекул гемоглобина .
При исследовании концентрации железа, меди и марганца в крови матери, плода и ткани плаценты было обнаружено, что при ЖДА происходит снижение железа в крови матери и плода и повышение в ткани плаценты. Это расценено как компенсаторная реакция системы мать-плацента-плод - кумулирование поступающего извне железа .
В организме человека все три микроэлемента находятся в конкурентном динамическом равновесии. Повышенное поступление в организм одного из них нарушает баланс других за счет потребления этим микроэлементом белков-переносчиков. В то же время при введении в организм сразу трех микроэлементов наблюдается синергизм . Поэтому комбинация железо-медь-марганец лучше удовлетворяет потребности организма беременной женщины, чего не происходит при поступлении только одного из них.
Основными критериями ЖДА являются снижение уровня гемоглобина и цветового показателя, отражающего содержание гемоглобина в эритроците. Морфологически определяется гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, остается в пределах нормы. Важное диагностическое значение имеют снижение уровня сывороточного железа и ферритина и повышение выше нормативных значений трансферрина и общей железосвязывающей способности сыворотки . В последнее время важное значение отводится определению уровня трансферриновых рецепторов в плазме крови, которые являются чувствительным индикатором степени тканевого дефицита железа .
Существует несколько классификаций анемий, основанных на этиологических, патогенетических и гематологических признаках .
В практической деятельности тяжесть клинического течения анемии принято определять по уровню гемоглобина в периферической крови. Согласно рекомендации ВОЗ (2001 г.) нижняя граница нормы концентрации гемоглобина для беременной снижена до 110 г/л (вне беременности - 120 г/л), гематокрита - до 33% (вне беременности - 36%) .
Дефицит железа приводит к повышенной восприимчивости беременных женщин к инфекционным заболеваниям, так как этот минерал участвует в росте тела и нервов, синтезе коллагена, метаболизме порфиринов, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, в работе иммунокомпетентной системы .
Анемия беременных сопровождается изменениями в маточно-плацентарном комплексе. В миометрии развиваются дистрофические процессы. В плаценте отмечается гипоплазия, снижается уровень прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена .
ЖДА характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена . Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается и при заболевании средней и легкой степени тяжести. Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией. Выраженные гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии .
При анемии в зависимости от ее тяжести отмечается угнетение иммунитета. Иммунологические сдвиги проявляются в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, дефицита циркулирующих Т-лимфоцитов, а случаях тяжелой формы анемии - снижения уровня В-лимфоцитов .
Клиническая картина ЖДА зависит от степени выраженности дефицита железа. При легкой степени ЖДА клиническая симптоматика обычно отсутствует, и объективными признаками являются только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляется, как правило, при анемии средней степени тяжести. По мере увеличения дефицита железа появляются слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы не специфичны для ЖДА и могут наблюдаться при анемиях другой этиологии. Патогномоничными для ЖДА можно считать извращение вкуса, изменения кожи, ногтей, волос, мышечную слабость, соответствующую степени анемии .
Анемия беременных может неблагоприятно влиять на течение беременности, исходы родов и развитие плода. Так, по данным разных авторов, у беременных с ЖДА гестоз встречается в 1,5 раза чаще, преждевременное прерывание беременности составляет 15-42%, в том числе и преждевременные роды, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдается у каждой 3-й беременной, слабость родовых сил - у 15%, повышение кровопотери в родах - у 10%, послеродовые септические осложнения - у 12%, гипогалактия - у 39% женщин .
Неблагоприятное влияние оказывает анемия беременных на внутриутробное состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки развития плода и осложнений течения раннего неонатального периода. У детей в период новорожденности наблюдается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление, запоздалое отпадение пуповинного остатка и отсроченная эпителизация пуповинной ранки, длительное течение физиологической желтухи .
Согласно этиологическим и патогенетическим факторам железодефицитной анемии лечение должно быть комплексным, направленным на устранение причины, вызвавшей заболевание, и включать адекватное поступление в организм микроэлементов, витаминов, белков и коррекцию дефицита железа.
Диета во время беременности должна быть рациональной и содержать, помимо железа, незаменимые микроэлементы. Однако так как именно дефицит железа играет ведущую роль в патогенезе анемии во время беременности, основное внимание уделено именно этой проблеме.
При выборе пищевого рациона следует ориентироваться не на количество железа в продукте, а на форму, которой оно представлено. Именно форма определяет процент всасывания и усвоения железа, следовательно, эффективность диетотерапии. Наиболее эффективно железо усваивается из продуктов, в которых оно содержится в виде гема, когда оно активно захватывается и всасывается клетками слизистой оболочки кишечника в неизмененном виде (язык говяжий, мясо кролика, мясо индейки, мясо курицы, говядина). Процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых веществ . В злаках, фруктах и овощах железо находится в негемовой форме и всасывание из них происходит значительно хуже. Снижению всасывания также способствует присутствие в них оксалатов, фитатов, фосфатов, танина и других ингибиторов ферроабсорбции. Необходимо отметить, что мясо, печень, рыба, аскорбиновая кислота, а также вещества, понижающие рН пищи (например, молочная кислота), увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их потреблении. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь "покрыть" физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.
Факторы риска развития анемии беременных:
Стадии железодефицита (ЖД):
ВОЗ (2001 г.) рекомендует профилактическое применение железа (в дозе 60 мкг/сут) и фолиевой кислоты (400 мг/сут) всем беременным, начиная с ранних сроков (не позднее 3-го месяца), вплоть до родов, а если женщина кормит грудью, то в течение 3 мес после родов . Это связано с тем, что фолиевая кислота усиливает нуклеиновый обмен, играя важную роль в процессе гемопоэза.
Традиционным методом лечения ЖДА беременных является применение пероральных препаратов железа, которые обеспечивают почти такую же скорость восстановления гемоглобина, как и при парентеральном введении, но сопряжено с меньшим числом побочных эффектов и не приводит к развитию гемосидероза даже при неправильной трактовке анемии в качестве железодефицитной .
Одновременно с применением ферропрепаратов необходимо назначать препараты, содержащие вещества, усиливающие всасывание железа .
В настоящее время пероральные ферропрепараты разделены на две основные группы: ионные препараты (соли двухвалентного железа: Актиферрин, Сорбифер дурулес, Тардиферрон, Тотема, Ферро-Фольгамма, Ферретаб, Ферроплекс, Фенюльс и др.) и неионные (представлены протеиновым и гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа: Мальтофер, Феррум Лек, Ферлатум).
В основе этой классификации лежит механизм всасывания железа из ионных и неионных соединений. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) из ионных соединений происходит преимущественно в двухвалентной форме. Соли трехвалентного железа в желудке не всасываются, так как активность их утилизации жестко ограничена уровнем рН желудочного сока. Вследствие этого используются двухвалентные солевые препараты железа, обладающие хорошей растворимостью и способностью к диссоциации. Поступая в ЖКТ, соединения двухвалентного железа проникают в мукозные клетки слизистой оболочки кишечника, затем посредством механизма пассивной диффузии - в кровяное русло. В кровяном русле происходит восстановление двухвалентного железа в трехвалентное, которое в свою очередь связывается с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа, и при необходимости может использоваться в синтезе гемоглобина, миоглобина, других железосодержащих соединений. Солевые препараты двухвалентного железа рекомендуют назначать за 1 ч до приема пищи, что связано с их способностью взаимодействовать в просвете кишечника с компонентами пищи и лекарствами. При приеме препаратов железа возможно появление темного окрашивания стула и транзиторных диспепсических расстройств (тошнота, запоры или разжиженный стул). В случае длительного сохранения субъективного дискомфорта рекомендуют снизить дозу или сменить препарат.
Неионные соединения железа представлены гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа, который имеет большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембрану слизистой оболочки кишечника. Химическая структура комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Описанные особенности гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного железа обеспечивают поступление трехвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Этим объясняется невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Взаимодействия их с компонентами пищи и лекарственными препаратами не происходит, что позволяет не нарушать режим питания и терапии сопутствующей патологии.
Для успешной терапии ЖДА необходимо не только железо, но и ряд микроэлементов, которые участвуют в синтезе гемоглобина. Поэтому среди ферропрепаратов особого внимания заслуживает препарат Тотема, в состав которого входит двухвалентное железо (50 мг), марганец (1,33 мг) и медь (0,7 мг) в виде питьевого раствора в ампулах. В состав препарата также входит глюконовая кислота, являющаяся стимулятором адсорбции железа. Кроме того, жидкая консистенция препарата обеспечивает максимальный контакт содержащихся в нем микроэлементов с адсорбирующей площадью кишечных ворсинок. Тотема позволяет корригировать дефицит не только железа, но и эссенциальных микроэлементов, участвующих в обеспечении антиоксидантной защиты организма. Благодаря наличию органической соли железа и антиоксидантному действию микроэлементов препарат хорошо переносится, возникающие у некоторых пациентов легкие диспепсические явления обычно проходят самостоятельно и не требуют отмены ферротерапии. Одна упаковка препарата Тотема содержит 20 ампул. Содержимое ампул растворяют в воде (с сахаром или без) или в любой другой пищевой жидкости (кроме чая, кофе и жидкостей, содержащих спирт). Препарат желательно принимать натощак.
Через 2-3 нед терапии препаратами железа следует ожидать увеличения уровня гемоглобина не менее чем на 10 г/л, повышения гематокрита не менее чем на 3%, количества ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз). Отсутствие ретикулоцитарного криза через 2 нед ферротерапии свидетельствует о резистентности к лечению препаратами железа.
При непереносимости пероральных препаратов (тошнота, рвота, изжога, запоры, поносы), синдроме нарушения всасывания железа (синдром мальабсорбции, энтериты, болезнь Крона), необходимости ферротерапии во время обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических кровопотерях, превышающих поступление железа в виде оральных препаратов, а также тяжелой степени ЖДА (гемоглобин ниже 70 г/л) и необходимости быстрого ответа на лечение показана парентеральная терапия препаратами железа. Следует учитывать, что при парентеральной терапии развитие аллергических реакций, ДВС-синдрома и других побочных осложнений намного чаще. Поэтому парентеральные препараты железа следует применять только по специальным показаниям.
Неэффективность ферротерапии и уровень гемоглобина ниже 95 г/л являются достаточными показаниями для терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином (рчЭПО), поскольку неадекватно низкая продукция эритропоэтина (ЭПО) наблюдается практически при всех анемиях беременных. Это связано, по-видимому, как с особенностями резорбции и транспорта железа в организме беременной, так и с нарушениями метаболизма гемопоэтического фактора роста - ЭПО. К числу его основных функций относят стимуляцию пролиферации эритроидных клеток костного мозга, поддержание их жизнеспособности и регуляция синтеза гемоглобина. Учитывая быстрые темпы прироста гемоглобина на фоне терапии рчЭПО, этот метод можно использовать для подготовки к родам беременных женщин с анемией за 2-3 нед до предполагаемого срока родоразрешения . Комбинированная терапия рчЭПО и внутривенными препаратами является альтернативой гемотрансфузиям.
Тяжелые анемические состояния во время беременности при заболеваниях печени, почек, легких, сердца, ЖКТ, а также отсутствие эффекта от терапии препаратами железа или их непереносимости, когда содержание гемоглобина в крови снижается ниже 60 г/л, а показатель гематокрита - ниже 0,3 (30%), могут служить показаниями к трансфузии эритроцитов.
В последнее время возрос интерес к немедикаментозным методам лечения. К ним относятся применение гипербарической оксигенации (ГБО) и озонотерапии.
При использовании ГБО в комплексной терапии анемии беременных, при которой одновременно с препаратами железа проводили ежедневные сеансы ГБО длительностью 50 мин при давлении 0,3-0,5 атм, было выявлено повышение кислородно-транспортной функции эритроцитов и напряжения кислорода в плазме тканевых капилляров, стабилизация уровня рСО2 и гидрокарбонатов крови, сопровождающаяся повышением активности ферментов тканевого обмена . Однако для применения ГБО требуется дорогостоящая аппаратура и специально обученный медперсонал. Также важно учитывать существующую реальную опасность чрезмерной активации перекисного окисления липидов, развития гипервентиляции матери и плода с последующим метаболическим ацидозом.
Одним из перспективных направлений в медицине является лечебное применение озона. Озонотерапия находит широкое клиническое применение в акушерско-гинекологической практике и оказывает в терапевтических дозах иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное, антистрессовое, аналгезирующее действие.
Используемый в медицине так называемый медицинский озон, - это озоно-кислородная смесь, получаемая из сверхчистого кислорода путем его разложения в слабом электрическом разряде или под воздействием ультрафиолетового облучения.
Известно, что озон обеспечивает усиленную отдачу кислорода недостаточно кровоснабжаемым тканям, эффект которого нельзя достичь с помощью медикаментов. Определенная роль в механизмах противогипоксического действия отводится вазодилатирующему эффекту озона, который связан с выделением эндотелиоцитами так называемых эндотелиальных факторов расслабления сосудов, к которым относится оксид азота, также способствующий уменьшению агрегации эритроцитов и нормализации микроциркуляции. Использование озона также способствует изменению и в составе белков плазмы крови: увеличивается процентное содержание альбуминов, сокращается количество a-глобулинов, увеличивается содержание b- и g-глобулинов. В процессе озонотерапии отмечается тенденция к уменьшению агрегационной способности эритроцитов, снижению вязкости, улучшению реологии крови в системе макро- и микроциркуляции .
Таким образом, для профилактики и лечения ЖДА беременных необходимо адекватное поступление в организм препаратов железа, микроэлементов, витаминов и белков. Кроме того, включение немедикаментозных методов в комплексную терапию ЖДА - озона - будут способствовать более быстрому увеличению содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ферритина, а следовательно, и сокращению медикаментозной нагрузки на организм беременной, тем самым способствуя снижению частоты осложнений беременности, родов, послеродового и перинатального периодов.
Литература
1. Айламазян Э.К., Тарасова М.А., ЗайцевА.А., Самарина А.В. Роль эритропоэтина в патогенезе и лечении железодефицитной анемии при беременности и в послеродовом периоде. Журн. акуш. и жен. болезн. 2003; LII (4): 17-22.
2. Алан Фавье. Важность синергического эффекта во взаимодействии микроэлементов. Лекарства Украины. 1999; 4: 8-12.
3. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной динамики и кислородотранспортной функции крови у беременных, больных анемией. Акуш. и гинекол. 1990; 10: 30-.2
4. Воробьев П.А. Ньюдиамед. М., 2001; 168 с.
5. Гречканев Г.О. Научное обоснование использования медицинского озона в комплексном лечении некоторых акушерских осложнений и гинекологических заболеваний. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003.
6. Джаминаева К.Б. Патогенетические механизмы развития анемии беременных. Акуш., гинек. и перинат. 2000; 4: 24-8.
7. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981.
8. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Обычная Е.Г. Витамины и микроэлементы в практике врача-педиатра. РМЖ. 2004; 12 (1): 48-51.
9. Овчар Т.Т., Тараховский М.Л., Власова В.В. Особенности перекисного окисления липидов и его коррекция у беременных с железодефицитной анемией. Матер. и детство. 1992; 9/8: 25-8.
10. Петровский Б.В. Основы гипербарической оксигенации. М.: Медицина, 1995.
11.Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В. Железодефицитная анемия беременных. Рус. мед. журн. 2003; 11 (5): 326-32.
12. Профилактика и лечение железодефицитных состояний мультиэлементным препаратом "Тотема". Методические рекомендации. Ташкент, 2001.
13. Сенчук Ф.Я., Задорожная Т.Д., Константинова К.К. Гистологические и ультраструктурные изменения плаценты у беременных с ЖДА при использовании препарата "Тотема". Вестн. Ассоц. акуш.-гин. Украины, 2002.
14. Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В. Анемия - акушерские и перинатальные аспекты. Рус. мед. журн. 2004; 12 (1): 12-5.
15. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Лыско Р.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных женщин. АГ-инфо. 2007; 1: 17-20.
16. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А.В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. Саратов, 1994.
17. Узакова У.Д. ГБО в комплексной терапии хронической гипоксии плода у беременных, страдающих анемией. Здравоохр. Таджикистана. 1985; 3: 25-9.
18. Хотимченко С.А., Алексеева И.А., Батурин А.К. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин. Влияние пищевого фактора. Рос. педиатр. журн. 1999; 1: 21-9.
19. Шехтман М.М. Железодефицитная анемия и беременность. Гинекология. 2000; 6: 164-72.
20. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999.
21. Юсупова Л.Н. Тактика ведения беременных с железодефицитной анемией и гестозом. Автореф. ... канд. мед. наук. М., 2002.
22. Allen LH. Anemia and iron deficiency: effects on pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1280-4.
23. Allen LH. Pregnancy and iron deficiency: unresolved issues. Nutr Rev 1997; 55: 91-101.
24. Baker WF. Hematol Oncol Clin N Am 2000; 14 (5): 1061-77.
25. Baynes RD. Assessment of iron status. Clin Biochem 1996; 29: 209-15.
26. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001.
| Сентябрь 2010 г. |
Тренировка дыхательных мышц, улучшение перфузии через альвеолы и мембраны. Цикл физических упражнений для беременных с анемией также направлен на повышение уровня физической работоспособности.
Основной формой лечебно-двигательного режима было занятие лечебной гимнастикой. Для его проведения нами были сформированы однородные группы в составе 5–7 женщин.
При выполнении физических упражнений беременными необходимо придерживаться следующих условий:
Выбирать упражнения с учетом периода беременности, возможностей их выполнения, состояния беременной и плода;
Следить за последовательным переходом от легких упражнений к более сложным;
Увеличивать физическую нагрузку постепенно;
Равномерно включать мышцы туловища, верхних и нижних конечностей;
Ограничивать выполнение большого количества упражнений для мышц брюшной стенки;
Исключать упражнения, которые были связаны с сотрясением тела, прыжками, резкими поворотами.
Акцентируя внимание на особенности тематических больных и то, что большинство беременных были физически не подготовлены, при построении комплексов лечебной физкультуры мы использовали простые упражнения, которые не требовали значительных усилий со стороны мышечной и нервной систем. Преимущество давали вольным упражнениям, выполнение которых не требовало волевой нагрузки.
Для снятия значительной психоэмоциональной нагрузки во время занятий использовались дыхательные упражнения. Кроме этого в комплекс упражнений включались отдельные элементы вестибулярной тренировки, так как у беременных наблюдаются некоторые нарушения координации.
Применялись разные исходные положения, за исключением лежа на животе
(в связи с особенностями беременных). На поздних сроках (после
28 недель) беременности ограничивали использование исходного положения стоя, так как в это время происходит наибольшее увеличение массы тела и значительная возможность развития отеков ног.
Во время занятий беременные выполняли упражнения для основных мышечных групп, при этом особое внимание уделялось упражнениям на укрепление мышц, которые принимают участие в родовом акте (тазового дна и брюшного пресса).
Комплексы лечебной гимнастики также включали ограниченное количество упражнений в изометрическом режиме для верхних конечностей и плечевого пояса. Их использование связано с гипотензивным эффектом. Поскольку у беременных с анемией наблюдается гипотония и слабость, излишнее использование этих упражнений может вызвать ухудшение состояния и головокружение. Чтобы предотвратить возникновение этого состояния, упражнения выполнялись из исходного положения сидя или стоя и обязательно сочетались с произвольным расслаблением мышц и дыхательными упражнениями.
Длительность занятий лечебной физкультурой варьировала в разные периоды беременности от двадцати до сорока минут.
Предложенная нагрузка носила преимущественно аэробный характер. При этом наблюдали за тем, чтобы частота сердечных сокращений беременных не превышала 110–120 уд·мин-1.
Наиболее интенсивные нагрузки, относительно рекомендуемых, назначались женщинам, срок беременности которых составлял 17–31 неделю. Ниже нагрузка использовалась до 16 недель беременности и наиболее низкая – с 32–36 неделю.
Занятия проводились с музыкальным сопровождением. Были подобраны классические мелодии. Они придавали занятию более насыщенный и гармоничный характер.
При гипоксии плода в программу санаторно-куротного лечения была включена методика нормобарической гипокситерапии. Применение метода нормобарической гипокситерапии для беременных с анемией, на наш взгляд, имеет значительный оздоровительный эффект. Он способствует повышению неспецифической резистентности организма беременных, нормализации вегетативного баланса, стабилизации психоэмоционального состояния, улучшению микроциркуляции; выполняет гемостимулирующий, иммуномоделирующий эффекты и ряд других позитивных действий.
Назначался базовый режим гипокситерапии: три цикла дыхания по
15 мин с перерывом 7 мин (5). Курс содержит 12–14 ежедневных сеансов. Концентрация кислорода снижается по схеме. Общая длительность одного сеанса – 59 мин.
Все представленные средства и методы физической реабилитации использовались комплексно с учетом их взаимного влияния и действия других факторов, которые использовались в процессе санаторно-курортного лечения.
В пятом разделе «Оценка эффективности разработанной программы физической реабилитации у беременных с анемией» представлен сравнительный анализ оценки эффективности предложенной дифференцированной программы физической реабилитации (основная группа) и программы, которая применялась в клиническом санатории «Жовтень» ЗАТ «Укрпрофздравница» (контрольная группа).
После проведенного курса физической реабилитации беременных с анемией был определен более высокий уровень физической работоспособности у беременных, которые занимались по предложенной методике, чем по традиционной программе (рис. 3). Так, уровень физической работоспособности в первой половине беременности повысился на 16,4 % ( = 76,9; S = 4,9 Вт) против 12,2 % (https://pandia.ru/text/79/561/images/image002_103.gif" width="13" height="23"> = 75,4; S = 4,2 Вт), в то время как у контрольной – на 6 % ( = 69,4; S = 4,6 Вт) эффективнее от исходных данных (р<0,05).
В итоге, беременные после прохождения курса физической реабилитации по предложенной методике имели лучший успех в выполнении заданной нагрузки и соответственно имели выше уровень физической работоспособности, что указывает на более эффективный подход к реабилитации беременных с данной патологией.
Рис. 3. Данные физической работоспособности беременных с анемией после прохождения курса физической реабилитации на основе велоэргометрического тестирования:
– основная до реабилитации;
– контрольная до реабилитации;
– основная после реабилитации;
– контрольная после реабилитации;
* – разница достоверная относительно показателей до внедрения программы физической реабилитации (р<0,05);
**– разница достоверная относительно показателей основной группы после прохождения курса физической реабилитации (р<0,05).
Исследования показателей эритроцитарного звена гемопоэза после прохождения курса физической реабилитации беременных с анемией показали приближение показателей к норме у женщин основной группы, в то время как в контрольной – незначительное улучшение. Также было выявлено достоверно лучшие данные у беременных основной группы (р<0,05). Так, у беременных, которые занимались по предложенной методике, эритроциты составили
= 3,93; S = 0,21 г·л-1 против https://pandia.ru/text/79/561/images/image002_103.gif" width="13" height="23">.gif" width="13" height="23 src="> = 49,8; S = 6,6 мкг·лֿ¹ против 684 " style="width:513.3pt;border-collapse:collapse;border:none">
О.Д. ШАПОШНИК, Л.Ф. РЫБАЛОВА
АНЕМИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
(ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов
Челябинск, 2002 год
В практике врача акушера-гинеколога анемия у беременных женщин встречается как наиболее частая патология, определяющая развитие множества осложнений гестационного периода.
Пособие составлено на основе обобщения данных литературы.
Представлены в краткой форме современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностики и лечении различных видов анемий у беременных. Особое внимание уделено тактическим подходам (терапевтическая и акушерская тактика) к ведению больных анемиями на различных сроках беременности, в родах и послеродовом периоде.
Включены вопросы для самоконтроля. Пособие рассчитано на врачей-курсантов, интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов и терапевтов.
Учебно-методическое пособие разработано и подготовлено к печати на кафедре терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины и кафедре акушерства и гинекологии Уральской государственной академии дополнительного образования (ректор академии – доктор медицинских наук, профессор А.А. Фокин) при содействии фармацевтической компании ЭГИС (Венгрия).
Составители:
Ольга Дмитриевна Шапошник, к.м.н., доцент кафедры терапии, ФД и ПМ
Лариса Федоровна Рыбалова, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии
Рецензенты:
Валентина Федоровна Долгушина, д.м.н., профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического факультета ЧелГМА
Александр Владимирович Коробкин, к.м.н., главный гематолог ГУЗО Челябинской области
Рецензия
на учебное пособие для врачей-слушателей, клинических ординаторов, интернов, акушеров-гинекологов и терапевтов О.Д. Шапошник и Л.Ф. Рыбаловой «Анемии беременных»
Проблема анемий и беременности является очень важной на современном этапе для врачей акушеров-гинекологов в связи с широким распространением анемии у женщин. Особенно важно учитывать наличие анемии в период беременности, поскольку нарастающая гипоксемия и гипоксия неблагоприятно сказываются как на состоянии матери, так и плода. В представленном пособии авторы подробно излагают не только особенности диагностики и лечения различных видов анемий, но и, что очень важно, излагают вопросы тактики ведения в период родовой деятельности. Особый интерес представляют вопросы для самоконтроля, на каждый из которых можно легко получить ответ в изложенном материале.
Пособие «Анемии беременных» написано на достаточном методическом уровне. Представлены новейшие данные из области акушерства и гинекологии. Несомненно, помогут улучшить диагностику и тактику ведения беременных при наличии анемии.
Зав. кафедрой
акушерства и гинекологии
педиатрического факультета
профессор
В.Ф. Долгушина
Рецензия
на учебное пособие для клинических ординаторов, интернов, врачей акушеров-гинекологов и терапевтов О.Д. Шапошник и Л.Ф. Рыбаловой «Анемии беременных».
Проблема анемий и беременности является очень актуальной как для терапевтов, так и для акушеров-гинекологов. Анемии – это одно из наиболее распространенных заболеваний среди женщин, особенно репродуктивного возраста. Известно, что сочетание беременности и анемии неблагоприятно сказывается на состоянии как матери так и плода.
В рецензируемом пособии авторы подробно излагают особенности течения анемий у беременных. Особый интерес представляют данные об особенностях тактики ведения беременных на фоне различных видов анемий. Очень важно учитывать показания и противопоказания к назначению лекарственных препаратов, необходимых для купирования анемий. Большое практическое значение имеют методы расчета доз железосодержащих препаратов при наличии абсолютных показаний для их применения.
Пособие «Анемии беременных» написано на высоком методическом уровне с использованием современных представлений в гематологии, направлено на улучшение оказания медицинской помощи больным анемиями на фоне беременности.
Главный гематолог
ГУЗО Челябинской области,
А.В. Коробкин
ПРЕДИСЛОВИЕ
Анемии беременных являются наиболее распространенным видом анемий. Они встречаются у 50-90% беременных, независимо от их социального и материального положения. Несмотря на это гематологическим проблемам гестационного процесса уделено очень мало места как в руководствах по акушерству, так и в трудах по гематологии.
Анемии беременных занимают особое, («среднее») место между двумя столь различными дисциплинами – акушерством и гематологией. В этом отношении они представляют собой типичный пример пограничной проблемы, имеющий важное теоретическое и практическое значение, но без определенной принадлежности, так как попадают на «ничью» землю. Эта «ничья» проблема часто становится «яблоком раздора», причем споры касаются всего: термина, содержания, нозологической самостоятельности и даже вообще существования такого вида анемии.
Анемия – это клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов в единице объема крови.
Анемия является распространенным синдромом и поэтому представляет практический интерес для врачей всех специальностей.
По данным ВОЗ, анемия имеется у 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая, группа болезней (Воробьев П.А., 2001).
Таблица 1.Первичная заболеваемость в России анемиями по данным обращаемости.
Таблица 2.Общая заболеваемость в Росси анемиями по данным обращаемости
Таблица 3. Заболеваемость в России анемиями беременных
Анемии, развивающиеся во время беременности, не являются едиными ни по патогенезу, ни по клинико-гематологической картине. От анемии беременных следует отличать физиологическую «псевдоанемию», вернее, гемодилюцию , или гидремию беременных , обусловленную гиперплазмией (И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев, 1970).
Физиологическая гиперплазмия отмечается у 40-70% беременных женщин. Показано, что, начиная с VII месяца беременности, происходит увеличение массы плазмы, достигающее апогея на IX лунном месяце (до 150% по сравнению с массой плазмы у небеременной женщины), несколько снижающееся в течение Х месяца (на 15%) и возвращающееся к нормальному состоянию через 1-2 недели после родов.
Наряду с увеличением массы плазмы в процессе беременности увеличиваются, но в меньшей степени (максимум на 20%) общая масса эритроцитов и тотальный гемоглобин. Эти процессы, имеющие место при беременности приводят к физиологической гиперволемии: увеличению массы крови на 23-24%, происходящему как за счет увеличения массы эритроцитов (достигающей к концу беременности 2000 мл), так и за счет увеличения массы плазмы (достигающей 4000мл). Преимущественное увеличение массы плазмы в последние месяцы беременности вызывает как закономерное явление снижение показателя гематокрита и показателей красной крови, ошибочно обозначаемое некоторыми авторами как «физиологическая анемия беременных».
В отличие от истинной анемии гиперплазмия беременных характеризуется отсутствием морфологических изменений эритроцитов. Последние нормохромны и имеют нормальные размеры. Допустимыми пределами физиологической гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 30/70, гемоглобина до 100 г/л и эритроцитов до 3,6х10 12 . Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию! Компенсаторное значение гемодилюции беременных состоит в том, что облегчается обмен питательных веществ и газов через плаценту, а при родовых кровопотерях истинная убыль красных кровяных телец уменьшается примерно на 20%. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения не требует!
С окончанием беременности быстро, в течение 1-2 недель, восстанавливается нормальная картина крови.
Развитие истинной анемии в течение беременности связано со многими моментами: исходное состояние беременной, условия питания, интеркуррентные заболевания. Все это накладывает отпечаток на особенности диагностики и тактики ведения больных анемиями на фоне беременности.
Все анемические состояния у беременных сводятся к двум формам (A.Alder, 1927):
1. Anaemia ex graviditate – когда состояние вызвано беременностью и не существует вне ее;
2. Anaemia cum et in graviditate – когда анемия предшествует беременности или же только проявляется во время беременности.
Под названием «анемии беременных» или «гемогестозы» понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности. Они осложняют ее течение и обычно исчезают вскоре после родов или же после ее прерывания (Димитр Я., Димитров, 1974).
Таблица 4. Средние величины гемопоказателей во время нормальной беременности и вне ее.
Причины, механизмы развития анемий весьма многочисленны и разнообразны. В основе их развития может быть как первичное поражение костного мозга (аплазия, лейкозы), так и различные «негематологические» заболевания.
В основе развития анемий лежат три основных механизма:
I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром - МДС) или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак);
II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);
III. Потери эритроцитов (кровотечения).
Среди всех анемий условно можно выделить следующие патогенетические варианты :
1. Железодефицитные анемии;
2. Анемии, связанные с перераспределением железа (железоперераспределительные анемии);
3. Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические анемии);
4. В 12 - и фолиеводефицитные анемии;
5. Гемолитические анемии;
6. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипо- и апластические).
Для ориентировочного определения патогенетического варианта анемии необходимо проведение обязательных лабораторных исследований, к которым относятся:
2. Подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов;
4. Подсчет количества тромбоцитов;
5. Подсчет количества лейкоцитов и формулы крови;
6. Определение содержания сывороточного железа;
7. Определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
8. Исследование костного мозга стернальный пунктат и трепанобиопсия подвздошной кости (по показаниям).
Указанные методы исследования являются практически общедоступными и должны проводиться у каждого больного с анемией.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ (ЖДА)
В общей структуре анемий 80-90% приходится на долю железодефицитных анемий (ЖДА). По данным ВОЗ число лиц в мире, имеющих дефицит железа, достигает 200 млн. Частота железодефицитных анемий у женщин в среднем составляет 8–15%, а у мужчин колеблется в пределах 3-8%. Кроме того, у женщин очень высок процент (20-25) латентного дефицита железа. Так, дефицит железа в III триместре беременности обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них.
Железодефицитная анемия – наиболее часто встречающаяся форма малокровия у беременных женщин.
В относительно развитых странах, где в рационе имеется достаточно мяса, и женщины рожают 1-2 детей, железодефицитная анемия составляет всего 15-20% случаев всех анемий среди женщин детородного возраста, но во время беременности этот уровень повышается (табл. 4,5).
Таблица 5. Частота железодефицитных анемий в различных странах и различных возрастных группах (% больных среди соответствующей группы населения)
Основной причиной развития является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо.
Отношения между ЖДА и гестацией носят взаимоотягощающий характер. Беременность сама по себе предполагает возникновение железодефицитного состояния , поскольку является одной из важнейших причин повышенного потребления железа, необходимого для развития плаценты и плода.
Биологическая значимость железа
· Универсальный компонент всякой живой клетки;
· Незаменимый участник фосфорилированного окисления в клетках;
· Участвует в синтезе коллагена;
· Участвует в метаболизме порфирина;
· Участвует в росте тела, нервов;
· Участвует в работе иммунной системы.
Физиологические потери и потребность в железе
Таблица 6. Распределение железа у здоровых
Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, волосами и ногтями, не зависящие от пола, составляют 1 мг/сутки.
За сутки из пищи способно всосаться не более 1,8-2 мг.
В период беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до 3,5 мг.
Во время беременности железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ (Петров В.Н., 1982):
· В I триместре беременности потребность в железе не превышает ту, что была до беременности, и составляет 0,6-0,8 мг/сут.;
· Во II триместре суточная потребность в железе увеличивается до 2-4 мг;
·В III триместре– до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа;
· На потребности плода – 280-290 мг;
· Плаценты – 25-100 мг,
Суммарная потребность в железе составляет 1020-1060 мг.
В родах теряется 150-200 мг железа, за 6 мес. лактации потеря железа с молоком составляет 189-250 мг. Происходит обеднение депо железа на 50%.
Усиление процесса всасывания железа на протяжении беременности, составляющее в I триместре 0,6-0,8 мг/сутки и достигающее во II триместре 2,8-3 мг/сут., а в III – 3,5 – 4 мг/сут., не компенсирует повышенный расход этого элемента, особенно в тот период, когда начинается костномозговое кроветворение плода (16-20 недель беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Это приводит к снижению уровня депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода (Розыева Э., Хайдарова Т.М., 1991). Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации требуется не менее 2-3 лет.
Дефициту железа в этом периоде также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. В свою очередь, ЖДА , прежде всего, догестационная, негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям, инфекционным осложнениям. Анемия негативно влияет на внутриутробное развитие плода, обуславливая у него гипоксию и порою смерть.
Важно подчеркнуть, что этой форме малокровия способствуют эндогенная недостаточность железа, связанная не только с частыми родами и лактацией, но и другая патология (например, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.). Отсюда вытекает важный вывод о том, что ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.).
Детальное изучение причин ЖДА привело к представлению о полиэтиологичности заболевания, основным патогенетическим звеном которого является недостаток железа в организме.
Причины железодефицитной анемии
| I . Потери крови 1. Легкие: а) Кровотечение и кровохарканье; б) Легочный гемосидероз; 2. Желудочно-кишечный тракт: а) Язвы и эрозии; б) Раки и полипы; в) Диафрагмальная грыжа; г) Дивертикулез; а) Макро- и микрогематурии при почечно-каменной болезни; б) Гломерулонефрит; в) Геморрагический васкулит; г) Гипернефроидный рак и др.; д) Болезнь Маркиафавы-Микели; 4) Ятрогенные (кровопускания); 5) Донорство; 6) Матка: мено- и метроррагии; |
| II . Недостаток железа в пище; |
| III . Повышенный расход: а) Пубертатный период; б) Беременность; в) Лактация; |
| IV . Врожденный дефицит железа; |
| V. Нарушения всасывания: 1. Анэнтеральное состояние; 2. Хронический энтерит; 3. Болезнь нарушенного всасывания; |
В настоящее время условно выделяют две формы железодефицитных состояний:
А. Латентный дефицит железа;
Б. Хроническая железодефицитная анемия.
Таблица 7. Степени тяжести анемии.
Клиника ЖДА.
Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемий, обусловленных гемической гипоксией и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).
Общеанемический синдром - слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависти от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации, поэтому между результатами лабораторного тестирования и объективным состоянием пациенток не всегда наблюдается соответствующая корреляция, особенно при медленном темпе развития анемии.
Сидеропенический синдром
1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия);
2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит);
3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Таким образом, атрофический гастрит является не причиной, а следствием длительного дефицита железа;
4. Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при схеме, кашле, чихании иногда ночное недержание мочи у девочек);
5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон);
6. Извращение вкуса (наиболее часто у детей, подростков). Выражается в стремлении есть что-то малосъедобное (мел, глину, известь, сырое тесто, мясной фарш);
7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке;
8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА);
9. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии). На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия;
10. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея);
11. Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 15-33%. При сокращении запасов железа в организме это сказывается не только на количестве гемоглобина, но и на процессах тканевого дыхания. В связи с этим даже клинически слабо выраженный дефицит железа у беременных в условиях развившейся фетоплацентарной недостаточности усугубляет гипоксию и вызываемую ею патологию.
Основными лабораторными критериями железодефицитных анемий являются:
1. Низкий цветовой показатель (< 0,85);
2. Гипохромия эритроцитов;
3. Снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците;
4. Микроцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);
5. Уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга;
6. Уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л);
7. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки ОЖСС > 85 мкмоль/л (показатель «голодания»);
8. Снижение уровня ферритина в сыворотке (<15 мкг/л).
По уровню ферритина судят о запасе железа в организме. Это надежный тест для диагностики дефицита железа.
Латентный дефицит железа
Широко распространен у женщин фертильного возраста;
Сопровождается теми же клиническими симптомами, что и железодефицитная анемия;
Он должен диагностироваться и подвергаться лечению!!!
Таблица 8. Критерии диагностики дефицита железа по показателям транспортного и запасного фондов железа
Частота возникновения дефицита железа.
Дефицит железа зависит от пола, а также от возраста.
Практически пустые депо железа следует ожидать (г. Берлин, 1987):
У »13% 20-50-летних женщин;
У »5% 20-50-летних мужчин;
У »16% девушек в возрасте между 12 и 15 годами;
У »11% юношей в возрасте между 12 и 15 годами;
У »60% беременных женщин в конце беременности.
У вегетарианцев ситуация еще более обострена. Исследование 1985-1986 г.г. в г. Берлине на вегетарианцах выявило наличие железодефицитной анемии приблизительно у 11% женщин в возрасте между 20 и 39 годами и у 17% женщин в возрасте между 40 и 49 годами.
Группы риска по ЖДА во время беременности:
· Перенесенные заболевания (частые инфекции: острый пиелонефрит, дизентерия, вирусный гепатит);
· Экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ДБСТ);
· Меноррагии;
·Частые беременности;
· Наступление беременности при лактации;
· Беременность в подростковом периоде;
· Анемия при прошлых беременностях;
· Вегетарианская диета;
· Уровень Нв в первом триместре беременности менее 120 г/л;
· Осложнения беременности (ранний токсикоз);
· Многоплодная беременность;
· Многоводие.
Осложнения гестационного периода при ЖДА :
· Прерывание и недонашивание беременности;
· Хроническая фетоплацентарная недостаточность;
· Синдром задержки внутриутробного развития плода;
· Хроническая гипоксия плода;
· Снижение моторной функции матки (слабость родовой деятельности);
· Кровотечения в III триместре беременности и раннем послеродовом периоде;
· Гипогалактия;
·Гнойно-септические инфекции в послеродовом периоде (снижение иммунитета).
Лечение хронической железодефицитной анемии
«В целом лечение железодефицитных анемий
– задача легкая и благодарная»
Л.И. Идельсон.
Принципы терапии
1. Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;
2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях;
3. Диетотерапии недостаточно;
4. Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (Нв < 40-50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома);
5. Применять только препараты железа (витамины В 12 , В 6 , В 2 , В 1 не показаны);
7. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;
8. Назначать достаточные дозы препаратов железа на длительный срок и устранять не только анемию, но и дефицит железа;
9. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного;
10. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.
Диета при ЖДА
Одной диетой, даже если пища будет насыщена железом, анемию не вылечить: абсорбция железа лимитирована. Обычный рацион содержит около 18 мг железа. Всасывается же, как было указано выше, только 1-1,5 мг. При дефиците железа в организме всасывание возрастает до 2,3-3 мг, но не более.
Железо пищи разделяется на гемовое (в составе гема) и негемовое. Между этими формами имеются различия (табл.8).
Таблица 9.
Основной источник железа– это мясные продукты.
Из говядины, баранины, свинины и мяса кролика усваивается от 15 до 30% гемового железа. Меньше (10-20%)- из куриного мяса и печени. Больше всего гемового железа в телятине, кровяных колбасах и зельцах.
Лечение препаратами железа
Из истории известно, что железо стали прописывать больным с малокровием около 1660 года – с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о его роли в патогенезе анемии.
В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа (табл. 9).
Таблица 10. Этапы лечения
Большинство больных ЖДА необходимо лечить пероральными препаратами железа (короткодействующими или пролонгированными). Суточная доза определяется этапом терапии. Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Короткодействующие препараты обычно принимаются 3 раза в день, пролонгированные – 1, реже 2 раза в день.
Краткая характеристика некоторых препаратов железа представлена в таблице 10.
Таблица 11. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь
| Название препарата |
Вид соединения железа |
Дополнительные компоненты |
Лекарственная форма |
Суточное количество табл. |
|
| Ферроплекс |
Сульфат железа |
Аскорбиновая кислота |
|||
| Ферроградумент |
Сульфат железа |
Пластическая субстанция (градумет) высвобождает железо в зависимости от потребности организма |
Таблетки с оболочкой |
||
| Тардиферон |
Сульфат железа |
Мукопротеоза (улучшает биодоступность и пререносимость ионов Fe), аскорбиновая кислота |
Таблетки |
||
| Фенюльс |
Сульфат железа |
Аскорбиновая кислота, Витамины гр-пы. В Никотинамид |
|||
| Сорбифер Дурулес |
Сульфат железа |
Аскорбиновая кислота Пластиковая матрица |
Таблетки с оболочкой |
||
| Гемофер-пролангатум |
Сульфат железа |
||||
| Гемофер |
Хлорид железа |
||||
| Ферронал |
Глюконат железа |
Низкая константа ионизации |
Таблетки с оболочкой |
Внимание!!!
Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:
· При этом же показателе ниже 8 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;
· В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии (витамины С, Е);
· При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.
Критерии нормального ответа на терапию препаратами железа при хронической железодефицитной анемии.
1. Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;
2. Максимальный ретикулоцитоз через 9-12 дней;
3. Нормализация гемоглобина через 6-8 недель;
4. Нормализация показателей железа сыворотки крови через 3-6 месяцев;
5. Рефрактерность железодефицитной анемии обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.
Критерии эффективности лечения на 1 этапе
1. Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить к 5-6 дню;
2. Повышение уровня ретикулоцитов чаше наблюдается на 8-12 день;
3. Нарастание уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3-3,5 недели терапии;
4. Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;
5. Нормализация уровня гемоглобина происходит примерно через 1,5 месяца ;
6. Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней;
7. Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7-10 дневного перерыва в приеме препаратов железа).
В случае замедленного наступления положительного эффекта:
1. Добавить к терапии антиоксиданты , например, витамин Е в дозе от 100 до 300 мг в сутки;
2. Для улучшения белкового метаболизма подключить так называемую белково-синтетическую терапию (оротат калия, витамин В 6);
3. Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи: их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды . Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат;
4. Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой , которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), лучше совмещая с приемом препаратов железа).
Таблица 12. Факторы, влияющие на всасывание железа.
ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II – III триместре и требует коррекции. Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (ферроплекс, сорбифер дурулес и др.). Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации препаратов железа (ПЖ) витамином В 12 и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащих фолиевую кислоту (фефол, ирровит, мальтоферфол), не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки.
Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным . Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом, для профилактики дефицита железа у плода.
Лечение ЖДА легкой степени проводится в женской консультации, средней и тяжелой степени – в стационаре (совместно с терапевтом, в случае необходимости – с гематологом!). В этом случае возникает необходимость тщательного обследования, углубленного анализа полученных данных, проведения комплексной терапии с динамичным контролем показателей со стороны матери и плода, подготовки беременной к родоразрешению.
Принципы подхода к подготовке и ведению родов.
Составление плана ведения родов с учетом:
· Полного клинического диагноза;
· Пренатальных факторов риска;
· Показателей гемодинамики беременной (ОЦК, МОК, СИ, ОПСС);
· Прогноза акушерских осложнений для матери и плода;
· Допустимой кровопотери в родах (расчет провести с сопоставлением величины ОЦК – до 5% ОЦК).
I период:
· Проведение клинико-лабораторного контроля;
· Оценка гемодинамики плода;
· Лечение ФПН (по общим принципам).
II период:
· Ведение с капельницей;
· Профилактика кровотечения в конце потужного периода (в/в введение утеротоника – окситоцин 5 ЕД).
III период:
· Тщательный контроль за признаками отделения последа и его выделением;
· При ЖДА средней и тяжелой степени ведение в присутствии анестезиолога;
· Точный учет кровопотери.
Ранний послеродовый период:
· Контроль за состоянием родильницы в условиях родблока в течение 4 часов (состояние матки, гемодинамики у матери).
Послеродовый период:
· Профилактика ГСИ (антибиотикотерапия);
· Лечение гипогалактии при ее установлении;
· Продолжение лечения ЖДА;
· Осмотр терапевтом;
·Согласованная выписка из роддома (терапевт, неонатолог) с соответствующими рекомендациями по реабилитации и контрацепции.
Особого внимания заслуживают родильницы с ЖДА, родоразрешенные оперативным путем – кесаревым сечением. Снижение иммунологической компетенции и угнетение иммунитета создают высокий риск гнойно-септических осложнений в послеродовом, послеоперационном периодах в этой группе женщин. С целью снижения послеоперационных осложнений, по мнению Ахматовой (1996), целесообразно вводить Т-активин 100 мкг в/м сразу после операции и затем продолжать его введение в течение 5 суток.
Реабилитация женщин с ЖДА после родов
· Наблюдение после родов у терапевта в течение ½ года (1 раз в месяц);
· Контроль общего анализа крови (1 раз в неделю в стационаре, 1 раз в месяц амбулаторно при сохраняющейся анемии), железа сыворотки (ежемесячно при снижении показателей);
· Консультация гематолога - по показаниям (недостаточная эффективность лечения);
· Через ½ года – наблюдение в соответствии с группой здоровья;
· Прием железосодержащих препаратов в течение всего периода лактации (поддерживающие дозы при анемии, профилактические – при ее отсутствии – Hb 120 г/л и выше).
ГИПЕРХРОМНЫЕ
МАКРОЦИТАРНЫЕ АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ
Причиной гиперхромной анемии беременных является сочетанная недостаточность важнейших факторов кроветворения – фолиевой кислоты и витамина В 12
Известно, что в период беременности и лактации потребность женщины в витамине В 12 и фолиевой кислоте повышается в несколько раз, достигая 5-10 g в день (вместо 2-3 g в день в обычных условиях) для витамина В 12 и 5 мг (вместо 2 мг) для фолиевой кислоты. Исследования многочисленных авторов показали, что в течение беременности содержание витамина В 12 прогрессивно снижается, сохраняясь, однако, в пределах нормальных колебаний. Высокая проходимость витамина В 12 , и фолиевой кислоты через плацентарный барьер обеспечивает плод достаточным количеством витаминов кроветворения.
Согласно исследованиям Rachmilevitz и Izak , содержание витамина В 12 , фолиевой и фолиновой кислот в крови пупочной вены новорожденного соответственно в 2-4-8 раз выше, чем в материнской крови. Подобные соотношения, обнаруженные у рожениц без анемии, естественно, создают благоприятную предпосылку для развития анемии беременных при соответствующей экзогенной (алиментарной) недостаточности. Это лишний раз подтверждает положение, что беременность – физиологический процесс, подчас протекающий на грани допустимых физиологических норм.
Дефицит витамина В 12 или фолиевой кислоты, развивающийся при беременности, алкоголизме, других состояниях (табл.13), приводит к нарушению синтеза ДНК в костномозговых клетках и образованию больших по размеру эритроидных клеток в костном мозге с нежной структурой ядра и асинхронной дифференциацией ядра и цитоплазмы, т.е. к мегалобластическому кроветворению, имеющему место только в эмбриональном периоде.
Таблица 14. Основные заболевания и синдромы, приводящие к развитию В 12 -дефицитной или фолиеводефицитной анемии
| Основные заболевания и патологические процессы |
Наиболее информативные дополнительные методы исследования |
| Атрофический гастрит |
Гастроскопия, неврологическое обследование, проба Шиллинга (исследование всасывания витамина В 12) |
| Рак желудка |
Рентгенологическое и гастроскопическое исследование, биопсия |
| Гастрэктомия, синдром «слепой петли», дивертикулез толстого кишечника |
Анамнез, рентгенологическое исследование кишечника, колоноскопия |
| Хронические энтериты (типа спру) |
Исследование нейтрального жира в кале |
| Инвазия широким лентецом |
Гельминтологическое обследование |
| Хронические гепатиты, циррозы печени |
Функциональные исследования печени, биопсия |
| Хронический алкоголизм, острые алкогольные «эксцессы» |
|
| Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, триметорим, метотрексат) |
|
| Беременность у больных алкоголизмом, гемолитическими анемиями |
Анамнез, исследование концентрации фолиевой кислоты |
| Анамнез, исследование концентрации витамина В 12 и фолиевой кислоты |
Витамин В 12 содержится в пище животного происхождения: печени, почках, мясе, молоке и практически не разрушается при термической обработке продуктов, в отличие от фолиевой кислоты. Запасы его в депо организма велики, их хватает на 3-5 лет, поэтому у беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианкобаламина встречается редко, только при глистной инвазии , у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).
Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Фолиевая кислота содержится преимущественно в растительной пище и усваивается при еде только сырых овощей и фруктов, поскольку разрушается при кипячении. Имеется значительное количество фолиевой кислоты также в печени и молоке. Суточная потребность в фолиевой кислоте у небеременных ограничивается 50-100 мкг. У беременных она увеличена до 400 мг, у лактирующих женщин – 300мг (ВОЗ, 1971). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5-12мг), их хватает при таком расходе на 3 месяца (при отсутствии поступления).
Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи.
Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако, мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных.
Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Анемия редко бывает выраженной (гемоглобин в пределах 80-100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа.
Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности.
Осложнения беременности при фолиеводефицитной анемии :
· Самопроизвольные выкидыши;
· Аномалии развития плода;
· Гестоз;
· Преждевременные роды;
· Патология плаценты (ПОНРП).
Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует, но дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию пороков нервной системы у плода.
Общие клинические признаки В 12 - и фолиеводефицитной анемий неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных может быть субфебрилитет. При дефиците витамина В 12 у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы – фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает, но может быть жжение языка, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.
Фуникулярный миелоз развивается только при повторных рецидивах анемии, в случае сохранения беременности состояние больной прогрессивно ухудшается, анемия и сопутствующая гемолитическая желтуха резко усиливаются. В этот период картина костномозгового кроветворения и периферической крови полностью соответствует тяжелой мегалобластной анемии. Нелеченная анемия в подобных случаях приводит беременную к состоянию гипоксемической комы и гибели. При благополучном родоразрешении дальнейшее развитие болезни протекает по-разному: или наступает полное выздоровление (даже без специальной антианемической терапии) и рецидивы могут наблюдаться только при повторных беременностях (особенно, если последние часто повторяются), или же развивается типичная мегалобластная анемия с циклическим течением и обострениями, не связанными с повторными беременностями.
Критериями мегалобластных анемий являются :
1. Высокий цветовой показатель (>1,1);
2. Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота;
3. Нормобласты в мазке крови;
4. Ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином В 12)!!!;
5. Лейкопения, тромбоцитопения;
6. Гиперсегментация нейтрофилов;
7. Повышение содержания сывороточного железа, билирубина (непрямая фракция);
8. Снижение концентрации витамина В 12;
9. Атрофический гастрит (гентеровский глоссит – «лакированный» язык);
10. Признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз при тяжелом течении);
11. В костном мозге - мегалобластическое кроветворение (диагностика без стернального пунктата невозможна, часто встречаются маски В 12 дефицитных анемий). Исследование костного мозга абсолютно показано до начала лечения!
Раньше считали, что появление мегалобластов – это возврат к эмбриональному кроветворению. Сравнительно недавно было показано и подтверждено в ряде лабораторий при помощи современных радиоизотопных методов, что мегалобласты при В 12 -дефицитной анемии – это не особая, шунтовая популяция клеток, а клетки, способные в присутствии коферментной формы витамина В 12 дифференцироваться в обычные эритрокариоциты в течение нескольких часов. Это значит, что одна инъекция витамина В 12 может полностью изменить морфологическую картину костного мозга. Стернальная пункция не дает в этом случае возможность установить правильный диагноз, в периферической крови появляются ретикулоциты. С другой стороны, больному с В 12 -дефицитной анемией необходимо лечиться пожизненно, поэтому диагностика не может быть приблизительной, она должна быть точной.
Наибольшее количество ошибок в диагностике В 12 -дефицитной анемии связано с тем, что больной перед направлением к гематологу или терапевту, знающему данную патологию, получил одну или несколько инъекций витамина В 12.
Лечение мегалобластной анемии.
I. Диета с достаточным содержанием фолиевой кислоты (или витамина В 12):
Таблица 15. Продукты питания с высоким содержанием фолиевой кислоты (в мг/100г)
| Продукты питания животного происхождения |
Растительные продукты питания |
||
| Печень (говяжья, свиная, телячья) |
Капуста (различные сорта) |
||
| Куриная печень |
Фасоль обыкновенная |
||
| Пивные дрожжи |
Зародыши пшеницы |
||
| Соевая мука |
|||
| Куриное яйцо |
Фисташки |
||
| Камамбер 30% (сыр) |
Грецкий орех |
||
| Ламбургский сыр |
|||
| Куриные окорока |
|||
| Зеленая фасоль |
|||
| Апельсины |
|||
Таблица 16. Продукты с высоким содержанием витамина В 12 (мг/100г)
II. Замещение дефицита витамина В 12 (при В 12 - дефицитной анемии)
1. Этап насыщения (4-6 недель):
Диета в (табл. 15) сочетании с 200-400 мкг витамина В 12 в/м или п/к ежедневно;
2. Закрепляющая терапия (4-6 месяцев):
500 мкг витамина В 12 еженедельно;
3. Поддерживающая терапия (пожизненно):
500 мкг витамина В 12 ежемесячно;
500 мкг витамина В 12 2 раза в месяц с 2-х месячным перерывом (всего 20 инъекций);
500 мкг витамина В 12 ежедневно в течение 2-х недель 2 раза в год.
«Трудно переоценить клиническое значение ретикулоцитарного криза, обычно наступающего на 4-6 день от начала введения витамина В 12 . Чтобы не пропустить криз, ретикулоциты в первый период лечения следует подсчитывать ежедневно!» (А.А. Крылов, 1991 г).
III. Замещение дефицита фолиевой кислоты (при фолиеводефицитной анемии).
Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключается в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде (табл.14). Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15мг/сут. до нормализации показателей крови. В дальнейшем, дозу уменьшают до 1 мг/сутки, и эту дозу принимают до окончания лактации. Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сутки.
Больные с постоянно повышенной потребностью в фолиевой кислоте (при гемолитической анемии, лечении ингибиторами фолатов) и при снижении всасывающей способности кишечника должны принимать фолиевую кислоту практически постоянно (пожизненно!).
Применение фолиевой кислоты противопоказано при мегалобластической анемии вследствие дефицита витамина В 12 без одновременного лечения витамином В 12 (усугубление фуникулярного миелоза).
Следует помнить, что назначение фолатов при В 12 -дефицитной анемии может вызвать ретикулоцитарный криз, резко ухудшить состояние больного (вплоть до его смерти), но никогда не приведет к коррекции анемии и, тем более, к устранению неврологических нарушений.
Поэтому оценку эффективности терапии при неясной мегалобластной анемии и отсутствии достаточной информации надо начинать с назначения именно витамина В 12.
Внимание! Эффективность терапии мегалобластной анемии оценивается по увеличению числа ретикулоцитов в периферической крови с 4-6 дней лечения и купированию всех симптомов анемии в течение 1-2 месяцев лечения (важно знать исходное количество ретикулоцитов!).
IV. Эритроцитарная масса (не более одной-двух доз) может быть использована только по жизненным показаниям, в частности при развитии прекоматозного состояния. Основными критериями последнего при мегалобластной анемии являются белая конъюнктива нижнего века и ортостатические коллапсы.
Лечение анемии нельзя прекращать до наступления полной клинической и гематологической ремиссии. Особенно следует опасаться прерывания лечения до родоразрешения.
Профилактическое лечение мегалобластных анемий необходимо осуществлять до конца беременности и в послеродовом периоде, используя для этого поддерживающие дозы витамина В 12 в таблетках по 50 мкг два раза в день или фолиевой кислоты в таблетках по 10 мкг два раза в день.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Основным признаком этой группы анемий является укорочение продолжительности жизни эритроцитов, составляющей в норме около 120 дней. Гемолиз может возникать при разнообразных патологических процессах, протекать перманентно или эпизодически в виде гемолитических кризов.
Следует выделять две группы (табл.17) гемолитических анемий - наследственные и приобретенные, различающиеся между собой по основным нарушениям, лежащим в основе гемолиза, течению заболеваний, методам диагностики и лечения.
Таблица №17 Варианты гемолиза
В клинической практике чаще встречаются гемолитические анемии иммунного генеза (см. классификацию).
Классификация иммунных гемолитических анемий
Аутоиммунные анемии
Под аутоиммунными гемолитическими анемиями следует понимать такие формы анемий, при которых клетки крови или костного мозга разрушаются антителами или сенсибилизированными лимфоцитами, направленными против собственных неизменных антигенов.
Не всякая иммунная гемолитическая анемия является аутоиммунной. Иммунные гемолитические анемии можно разделить на 4 группы:
- Изоиммунные,
- Трансиммунные,
- Гетероиммунные,
- Аутоиммунные.
Об изоиммуной гемолитической анемии можно говорить в тех случаях, когда перелиты несовместимые эритроциты. Клетки крови донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора, а также в случаях антигенной несовместимости между клетками матери и ребенка. Мать вырабатывает антитела против антигенов клеток ребенка, отсутствующих у матери, и если антитела направлены против антигенов эритроцитов ребенка, развивается гемолитическая анемия у матери.
Под трансиммунными гемолитическими анемиями мы понимаем такие, при которых в кровь плода через плаценту проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией. Эти антитела направлены против антигена матери общего с антигеном ребенка. У ребенка разрушаются эритроциты за счет случайного попадания материнских антител.
Под гетероиммунными гемолитическими анемиями следует понимать такие, при которых антитела направлены против чужого антигена, фиксированного на клетках, разрушаемых под влиянием антител. Так, антитела могут реагировать с лекарствами, фиксированными на поверхности эритроцитов (например, против пенициллина, анальгина). Это может привести к разрушению эритроцитов. Гемолиз идет до тех пор, пока в организм поступает данное лекарство. Разрушение эритроцитов может произойти и в тех случаях, когда антитела направлены против вируса, фиксированного на поверхности эритроцитов во время острой инфекции (например, вирусный гепатит). Под воздействием вируса или каких-либо других факторов происходит изменение структуры антигена и иммунная система делает то, что ей положено: вырабатывает антитела на фактически "чужой" антиген. После прекращения приема лекарства или после выздоровления от инфекции гетероиммунные гемолитические анемии полностью проходят.
Лишь в тех случаях, когда антитела направлены против собственного неизменного антигена, мы вправе говорить об аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА). При аутоиммунном процессе имеет место утрата иммунологической толерантности к собственному антигену, т. е. собственный антиген воспринимается иммунной системой как чужой, а против всех чужих антигенов иммунная система должна вырабатывать антитела.
Все аутоиммунные гемолитические анемии независимо от клеточной направленности антител могут быть разделены на идиопатические и симптоматические. Под симптоматическими формами мы понимаем такие, при которых антитела вырабатываются в ответ на какие-либо другие заболевания (гемобластозы: хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь; лимфосаркома; системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит). Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие после гриппа, ангины и других острых инфекций, в период беременности или после родов, не следует относить к симптоматическим формам, так как эти факторы являются не причинными, а провоцирующими клинические проявления скрыто протекающей болезни. В тех случаях, когда аутоиммунные гемолитические анемии возникают без явной причины, их следует относить к идиопатическим формам болезни.
Приобретенные иммунные гемолитические анемии связаны с появлением антител к эритроцитам, реже к клеткам эритропоэза. Аутоиммунизация развивается в связи со «срывом» иммунологической толерантности, на фоне понижения глюкокортикоидной активности коры надпочечников. В этой группе анемий встречается преимущественно (в 70 – 80% случаев) аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами, которая характеризуется всеми признаками гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом. Решающим в диагностике являются положительный прямой тест Кумбса, увеличение уровня гамма-глобулинов в крови, четкий положительный эффект терапии глюкокортикоидами (эффективная доза преднизолона 1мг/кг/сут.).
Клиническая картина не зависит от того, имеется ли у больного идиопатическая или симптоматическая форма. Начало болезни может быть различным. В некоторых случаях имеет место острейшее начало болезни на фоне полного благополучия: внезапно появляется резкая слабость, иногда неприятные ощущения в пояснице, боли в области сердца, одышка, сердцебиение, часто имеет место лихорадка, быстро развивается желтуха.
В других случаях отмечается более постепенное начало. Имеются предшественники болезни: артралгии, боли в животе, субфебрильная температура. Нередко болезнь развивается исподволь, самочувствие остается удовлетворительным.
Среди основных признаков болезни можно выделить характерные вообще для анемии (бледность, головокружение, одышка, увеличение размеров сердца, систолический шум на верхушке и в пятой точке, тахикардия), и для гемолиза (желтуха, увеличение размеров печени и селезенки). Спленомегалию удается выявить у 2/3 больных аутоиммунной гемолитической анемией. Размеры селезенки бывают различными: значительное увеличение размеров отмечается при хроническом течении заболевания. У половины больных имеет место увеличение размеров печени.
При острых гемолитических кризах наблюдается падение гемоглобина до исключительно низких цифр, однако, в большинстве случаев содержание гемоглобина снижается не так резко (до 60-70 г/л). У ряда больных с хроническим течением аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается небольшое снижение гемоглобина (до 90 г/л). Анемия чаще всего бывает нормохромной или умеренно гиперхромной. Содержание ретикулоцитов повышено у большей части больных.
Гематологические критерии гемолитических анемий:
1. Анемия нормохромная;
2. Резкое снижение гемоглобина в период гемолитических кризов;
3. Полихроматофилия эритроцитов
4. Повышено содержание ретикулоцитов (более 30-50‰);
5. Появление в крови ядерных эритоцитов – нормоцитов;
6. Значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до промиелоцитов при кризах;
7. Умеренная тромбоцитопения;
8. Снижение осмотической резистентности эритроцитов;
9. Положительная гемагглютинационная проба на наличие антител к эритроцитам (прямая проба Кумбса, АГП);
10. Увеличение содержания непрямого билирубина;
11. Повышение содержания железа сыворотки крови;
12. Свободный гемоглобин в сыворотке и в моче (темная моча);
13. Гиперплазия эритроидного ростка кроветворения;
14. Спленомегалия;
15. Желтушность кожных покровов и иктеричность склер.
Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Заболевание во время беременности у многих женщин протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующей анемией. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности. Прогноз для матери благоприятный. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов. Искусственное прерывание беременности большинству женщин не показано, однако, имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуется прерывание беременности и производство стерилизации.
Лечение аутоиммунных гемолитических анемий должно начинаться с применения преднизолона в дозах, достаточных для купирования острого гемолиза (от 30 до 100 мг в сутки). Первым показателем эффективности глюкокортикоидной терапии является снижение температуры. Повышение гемоглобина идет постепенно. При тяжелом состоянии больного показано переливание эритроцитов, желательно отмытых, обязательно индивидуально подобранных по непрямой пробе Кумбса. Трансфузии эритроцитов проводят лишь до тех пор, пока больному угрожает кома. После нормализации уровня гемоглобина дозу преднизолона снижают постепенно: с больших доз снижают сравнительно быстро, а с малых - значительно медленнее (по 1/4 таблетки каждые 2–3 дня). При отсутствии стойкого эффекта от лечения преднизолоном и в случае рецидивов заболевания (через 4–6 месяцев) показана спленэктомия.
Особенностью послеоперационного ведения больных с гемолизиновой формой аутоиммунной гемолитической анемии является необходимость профилактики тромботических осложнений, свойственных этим больным (гепарин по 5000 ед. 3–4 раза в день под кожу живота, на 4–5 день гепарин может быть заменен курантилом по 75 мг 3-4 раза в день).
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (АА)
Заболевание кроветворной системы, характеризующееся истощением кроветворения и жировым перерождением костного мозга. Вопрос о причинах апластической анемии в настоящее время остается открытым…
Этиология (наиболее частые факторы, ассоциирующиеся с АА).
А. Идиопатические формы;
Б. Конституциональные (анемия Фанкони);
В. Приобретенные, вызываемые следующими физическими и химическими агентами:
а. Бензол;
б. Ионизирующая радиация;
в. Алкилирующие агенты;
г. Антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты, пурина и пиримидина);
Г. Аплазии, развивающиеся по механизму идиосинкразии (прием ряда лекарств у повышенно чувствительных лиц);
Лекарства и вещества, вызывающие аплазию кроветворения по этому механизму:
а. Хлорамфеникол (левомицетин);
б. Фенилбутазон;
в. Нестероидные противовоспалительные препараты;
г. Препараты золота;
д. Инсектициды;
Д. Гепатит. Вероятность развития аплазии кроветворения не коррелирует с тяжестью хронического гепатита. Может развиваться и по выздоровлению от гепатита;
Е. Беременность!
Апластическая анемия, развивающаяся во время беременности, может развиться после рождения плода.
Ж. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ);
З. Разное: милиарный туберкулез, цитомегаловирусный сепсис, зоб Хашимото, тимома и др.
Патофизиология
Недостаток стволовых клеток или патология микроокружения (в результате угнетения, истощения). Более чем у 50% больных предполагается аутоиммуный механизм поражения костного мозга.
Клиническое течение
По течению выделяют мягкие и тяжелые формы. Возможны случаи спонтанного выздоровления. В тяжелых случаях исход летален.
Заболевание может начаться остро и быстро прогрессировать, но возможно и постепенное развитие. В клинической картине преобладают три основных синдрома: анемический, геморрагический и септико-некротический.
Больные бледны, иногда несколько желтушны. На коже видны геморрагические элементы от мелкой сыпи до крупных экстравазатов: петехии, мелкоточечные кровоизлияния, кровоподтеки. Пациентки жалуются на сердцебиение, одышку, кровоточивость десен, чаще носовые и маточные кровотечения. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Вследствие лейкопении (нейтропении) возникают инфекционные процессы (в мочевых путях, органах дыхания). Селезенка и печень не увеличены.
Лабораторные показатели:
· Анемия нормохромная (средняя концентрация гемоглобина в эритроците 33-36%) и макроцитарная (средний эритроцитарный объем больше 95 мкм 3);
· Гемоглобин, как правило, снижен до 30-50 г/л;
· Число ретикулоцитов снижено;
· Лейкопения – количество лейкоцитов падает до 0,2х10 9 /л, (нейтропения с относительным лимфоцитозом);
· Тромбоцитопенией, иногда с полным исчезновением тромбоцитов. Удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром;
· СОЭ резко увеличена;
· Сывороточное железо нормальное или повышенное;
· Характерна картина костного мозга (миелоидная ткань почти полностью замещена жировой, имеются лишь небольшие очажки кроветворения).
Во многих случаях заболевание бурно прогрессирует, несмотря на лечение и быстро заканчивается смертью. Возможно и более спокойное течение болезни со сменой периодов обострений и ремиссий. Сочетание апластической анемии и беременности наблюдается нечасто, но прогноз для матери в этом случае плохой, летальность достигает 45%.
Чаще апластическая анемия выявляется во второй половине беременности. Быстро ухудшаются гематологические показатели, развивается геморрагический диатез, присоединяются инфекционные осложнения. Прерывание беременности не останавливает прогрессирование болезни. Лечение мало эффективно. Продолжительность болезни от начала до смерти в среднем составляет 3-11 месяцев.
Беременность, возникшая на фоне гипопластической анемии, как правило, вызывает обострение болезни. Поэтому тактика, по существу, одинакова в обоих случаях. Требуется срочное уточнение диагноза, и, если выявлена апластическая или гипопластическая анемия, в ранние сроки показано прерывание беременности с последующей спленэктомией , так как болезнь сопряжена с риском для жизни матери и плода. В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности, необходим тщательный гематологический контроль не реже 2 раз в месяц.
Неблагоприятными признаками являются:
· Уменьшение уровня гемоглобина ниже 60 г/л;
· Количество лейкоцитов менее 1,5х10 9 /л;
· Нейтрофилы – менее 20%;
· Стойкий относительный лимфоцитоз (более 60%);
· Геморрагический синдром;
· Тяжелые инфекционные осложнения.
В этих случаях показано прерывание беременности.
При выявлении гипопластической анемии в поздние сроки беременности должен быть индивидуальный подход к вопросу о родоразрешении путем кесарева сечения в сочетании со спленэктомией. При наличии адаптации организма беременной к состоянию гемопоэза возможно сохранение беременности до самопроизвольного родоразрешения.
Описаны единичные наблюдения беременности у женщин, страдающих гипопластической анемией с благоприятным ближайшим исходом. У потомства в первые месяцы жизни диагностируется железодефицитная анемия.
Критерии тяжести заболевания.
1. Мягкое течение:
а. Гематокрит >32%;
б. Сегментоядерные < 2000/мкл;
в. Тромбоциты > 20х10 9 /л;
г. Костный мозг: умеренное снижение клеточности.
2. Тяжелое течение:
а. Число ретикулоцитов < 1 0 / 00 ;
б. Сегментоядерные <500/мкл;
в. Тромбоциты <20х10 9 /л;
г. Костный мозг: выраженная гипоплазия или аплазия.
Терапия апластических анемий проводится под контролем гематолога.
«Терапевтическая тактика в каждом отдельном случае
является испытанием для клинициста»
Г.А. Алексеев, 1970г
В лечении больных апластической анемией важная роль принадлежит заместительной терапии: переливанию фракций крови – эритроцитарной, тромбоцитарной и лейкоцитарной. Разовая доза эритроцитарной массы – 100-125мл. Переливают отмытые эритроциты. Концентрат тромбоцитов, концентрат гранулоцитов требуют подбора по системе HLA. Трансфузия компонентов крови производится на фоне преднизолона и гепарина. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия.
Глюкокортикоидные гормоны обладают стимулирующим влиянием на кроветворение и тормозят иммунологические реакции. Преднизолон назначают в дозах 60-80 мг/сутки, при отсутствии эффекта – в меньших дозах с гемостатической целью – по 20-40 мг в день на протяжении 4-6 недель.
Если указанная терапия не оказывает эффекта, производят спленэктомию. Она показана при менее тяжелых формах болезни: отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2-5 месяцев после операции, но кровоточивость прекращается сразу.
Применяется также антилимфоцитарный глобулин, обычно после спленэктомии по 120-160 мг в вену до 10-25 раз.
Наилучший эффект в лечении апластической анемии дает трансплантация аллогенного костного мозга (Козловская Л.В., 1993), особенно при тяжелых формах болезни:
· Уровень тромбоцитов ниже 2х10 9 /л;
· Нейтрофилов менее 0,5х10 8 /л;
· Количество ретикулоцитов после коррекции менее 1%;
· Число клеток костного мозга менее 25% от общего объема.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анемия – самый распространенный гематологический синдром. В 80% случаев анемии являются маской (симптомом) другого патологического процесса. Условно можно выделить:
1. «Анемии хронических заболеваний»:
Инфекционно – воспалительного генеза;
Неинфекционно – воспалительного генеза (СКВ, ревматоидный артрит и др.);
Злокачественные новообразования (первичные и метастатические опухоли);
2. Гемобластозы (хронический лимфолейкоз, парапротеинемические лейкозы);
3. Хронические интоксикации (ХПН, алкоголизм, наркомания, печеночная недостаточность и др.).
Для развития анемии чаще требуется длительный промежуток времени. Организм адаптируется к постепенному снижению гемоглобина (количества эритроцитов), поэтому заболевание приобретает стертую клинику и, обычно, выявляется случайно.
«Анализ крови может быть громом
среди ясного неба»
Л.И. Дворецкий, 1998 г .
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ АНЕМИИ
1. Определение содержания гемоглобина;
2. Подсчет количества эритроцитов;
3. Определение цветового показателя;
4. Подсчет количества ретикулоцитов;
5. Подсчет количества лейкоцитов и формулы;
6. Подсчет количества тромбоцитов;
7. Определение содержания железа в сыворотке (ОЖСС, ферритин);
8. Исследование костно-мозгового пунктата.
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ!
1. Все лабораторные исследования выполнять до назначения лекарственных препаратов (витамины В 6 , В 12 , С, рутин, поливитаминные комплексы, железосодержащие препараты, фолиевая кислота, глюкокортикостероиды, оральные контрацептивы и т.д.) и гемотрансфузий;
2. Забор крови проводить утром натощак;
3. Пробирки должны обрабатываться дистиллированной водой дважды;
4. Сгущение крови (дегидратация, рвота, диарея, мочегонные препараты, гипертонические растворы, глюкокортикостероиды), гемодилюция (регидратация, отечный синдром) извращают показатели периферической крови;
5. Одна инъекция витамина В 12 (достаточно 5-10 g!!!, в ампуле не < 2 раз) может изменить картину костного мозга в течение нескольких часов;
6. После назначения препаратов, содержащих железо истинные показатели железа сыворотки крови можно установить только после их отмены на 7-10 дней;
7. Гемотрансфузии вызывают извращение показателей гемоглобина и эритроцитов в течение » 2-3 суток.
Эффект от лечения может отсутствовать при :
2. Бессистемной терапии;
3. Неправильно установленном диагнозе.
Анемии неясного (невыясненного происхождения) – это случаи малокровия, при которых высказаться о причинах на первых порах не представляется возможным (неустановленный источник кровотечения, сочетанные анемии, депрессия кроветворения на фоне тяжелого сопутствующего заболевания).
Проведение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при анемиях у беременных, рожениц и родильниц способствует улучшению исходов беременности и родов для матери и ребенка.
Список литературы.
Альперин П.М., Митерев Ю.Г. К вопросу о классификации железодефицитных анемий // Гематол. и трансфуз.-1983.-№9.-С.11-14.
Берлинер Г.Б. Вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных хронических гемолитических анемий // Клин. мед.–1990.-№10, С.91-95.
Берлинер Г.Б., Хейфец Л.М. Вопросы ведения больных анемиями в практике терапевта // Клин. мед.-1996.-№2, С. 60-62.
Бокарев И.Н., Кабаева Е.В., Пасхина О.Е. Лечение и профилактика железодефицитной анемии в амбулаторной практике // Тер. арх.-1998.-№4.-С.70-74.
Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. -М.: «Ньюдиамед».-2001.-165с.
Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Авксентьева М.В. Клинико-экономический анализ железосодержащих препаратов // Рос. аптеки.-2001.-№4.
Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // Рус. мед. жур.-1997.-№19.-С.1234-1242.
Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии // Рус. мед. журнал.-1998.- №20,-С. 1312-1316.
Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. -М.: «Ньюдиамед - АО».-1998.-40с.
Дворецкий Л.И., Воробьев П.А. Дифференциальный диагноз и лечение при анемическом синдроме. М.: «Ньюдиамед АО».-1994.-37с.
Демидова А.В. Анемии: учебно-практическое пособие. М.:-1993.-88с.
Демидова А.В., Сысоев Н.А. Вопросы диагностики и терапии В 12 -дефицитной анемии // Клин. мед.-1996.-№1.-С.59-60.
Димитров, Димитр Я. Анемии беременных (гемогестозы). София.-1980.- С.112-118.
Зейгарник М. Препараты железа в пересчете на чистый металл // Ремедиум.-2000.-№3.
Идельсон Л.И. Аутоиммуные гемолитические анемии. М.:«Каппа».-1993.-17с.
Идельсон Л.И., Дидковский Н.А., Ермильченко Г.В. Гемолитические анемии. М.: Медицина.-1975.-288с.
Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина.-1981.-192с.
Казюкова Т.В., Самсыгин Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клин. фарм. и тер.-2000.-№9.-С.2.
Кассирский И.А. Клиническая гематология. М.-1970.-800с.
Коцев И., Павлов Св., Желева Д., Генчева Т. Синие склеры при железодефицитных состояниях // Клин. мед.-1991.-№8.-С.85-86.
Крякунов К.Н. Диагностика и лечение железодефицитной анемии //Нов. Санкт-Птб. Ведомости.-1997.-№1.-С.84-94.
Лечение железодефицитной анемии. Международные рекомендации // Клин. фарм. и тер.-2001.-№1.-С.40-41.
Мартынов А.И., Гороховская Г.Н., Соболева В.В., Куликова А.А. Лечение железодефицитных анемий с использованием препарата сорбифер дурулес // В мире лекарств.-2000.-№4.
Назаретян М.К., Осипова Э.Н., Африкян О.Б., Навасардян А.М. Эпидемиология и профилактика железодефицитных анемий у женщин фертильного возраста // Гематол. и трансфуз.-1983.-№6.-С.16-20.
Павлов Э.А., Еременко М.А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз.-1991.-№6.
Поморцев А.В., Гудков Г.В., Поморцева И.В. и др. Влияние сорбифера на состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы у беременных с синдромом задержки развития плода. // Вест. Рос. ассоциации акушеров – гинекологов.- 2001.- №1.
Руководство по гематологии / Под ред. Воробьева А.И., Лорие Д.И. Том 1. М.-1985.-446с.
Современные методы лечения больных апластическими анемиями. (Методические рекомендации).-Л.-1991.-28с.
Сучков А.В., Митирев Ю.Г. Анемия // Клин. мед.-1997.-№7.-С.71-75.
Тихомиров А.Л. Железо для будущей мамы // Здоровье.-2000.-№10.
Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Современные принципы лечения железодефицитных анемий в гинекологической практике // Рус. мед. жур.-2000.-№9.
Ферро-Фольгамма â Терапия железом, фолиевой кислотой и витамином В 12. Научный обзор. WORWAY PHARMA.-39c.
Харрисон Г.Р. Внутренние болезни. М.: Медицина.-1996.-т.7.-С.572-587.
Шардин С.А., Шардина Л.А. Внутренняя патология у беременных: фармакотерапия и вопросы тактики. Екатеринбург.: Изд-во Уральского университета.-2000.-161с.
Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных М.:«Триада-х».-1997.-С.183-302.
Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) .
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель
Дата разработки протокола: 2013г.
Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.
Классификация
Клиническая классификация
Различают анемии, развивающиеся во время беременности (вследствие дефицита железа, белка, фолиевой кислоты) существовавшие до ее наступления. Последние могут быть как приобретѐнными, так и врождѐнными (например, серповидно-клеточная).
Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:
— Легкая: Hb 120–110 г/л,
— Умеренная (средней тяжести): Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht
37–24%;
— Тяжелая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
— Очень тяжѐлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.
Чаще всего в клинической практике у беременных встречается железодефицитная анемия (ЖДА).
Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:
железодефицитные;
сидероахрестические (железонасыщенные);
железоперераспределительные;
В12-дефицитные и фолиеводефицитные;
гемолитические;
анемии с костномозговой недостаточностью;
анемии, обусловленные уменьшением объема циркулирующей крови;
анемии со смешанным механизмом развития.
2. Степень тяжести при ЖДА:
Легкая (содержание Hb 90-120 г/л)
Средняя (содержание Hb 70-89 г/л)
Тяжелая (содержание Hb ниже 70 г/л)
Например: Беременность 22 недели. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, на фоне повышенного расхода.
Беременность 32 недели. Апластическая анемия, средней степени тяжести.
Факторы и группы риска
Факторы риска развития анемии:
плохие бытовые условия: несбалансированное питание и недостаточное поступление с пищей железа, белков, витаминов, фолиевой кислоты, микроэлементов; хронические интоксикации, в том числе солями тяжёлых металлов (вредное производство, проживание в экологически неблагополучном регионе);
хронические заболевания: ревматизм, сахарный диабет, гастрит, заболевания почек, хронические очаги инфекции;
анемия в анамнезе;
кровопотеря во время беременности;
многоплодная беременность;
частые роды с длительным лактационным периодом;
неблагоприятная наследственность;
короткие промежутки между родами.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии ***
1) Жалобы и анамнез:
a. Неблагоприятный анамнез – анемия, предшествующая наступлению беременности, гиперполименоррея, частые беременности, наличие сопутствующих заболеваний, приводящих к анемии, многоплодная беременность, регион, эндемичный по заболеваемости анемией, пациентки с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности, недостаточность питания, вегетарианство, нарушение абсорбции в кишечнике за счет заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, гельминтозов;
b. Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, Часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита.
c. Сидеропенический синдром:
изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
Мышечная система. Нарушение функции мышечного аппарата: императивные позывы на мочеиспусканию, неудержание мочи при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек).
Пристрастие к необычным запахам.
Извращение вкуса (стремлении есть малосъедобное).
Сидеропеническая миокардиодистрофия — склонность к тахикардии, гипотонии.
Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА и появлению вторичного иммунодефицита комбинированного характера).
Анамнез (по литературным данным):
Суммарная потребность в железе в течение беременности - 1300 мг (300 мг - плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или неполном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия, Нb ниже 110 г/л . Выделяют следующие основные механизмы, которые способствуют развитию анемии у беременных:
Гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением (эндометриоз, миома матки и др.)
Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, болезнь Рандю–Ослера (ангиоматоз сосудов носовой полости)
Гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.
Хронические инфекционные заболевания.
Предшествующий дефицит железа (даже в странах с высоким уровнем жизни только 20% менструирующих женщин имеют запасы железа, достаточные для того, чтобы избежать развития дефицита железа во время беременности);
Частые беременности и роды, многоплодная беременность способствуют истощению депо железа в организме;
Хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;
Нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания, синдром «слепой петли»);
Алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).
2) физикальное обследование:
бледность кожных покровов и слизистых;
«синева» склер вследствие их дистрофических изменений, легкая желтизна области носогубного треугольника, ладоней как результат нарушения обмена каротина;
койлонихии;
хейлит (заеды);
неотчётливая симптоматика гастрита;
непроизвольное мочеиспускание (следствие слабости сфинктеров);
симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отёки на ногах.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)
инструментальные исследования
С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем:
рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям, зависит от срока беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),
рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям, зависит от строка беременности (1 триместр исследование строго противопоказано, только по жизненным показаниям),
фиброколоноскопия строго по показаниям,
ректороманоскопия строго по показаниям,
УЗИ щитовидной железы по показаниям.
Стернальная пункция при гипорегенераторном типе анемии, после консультации гематолога
Трепанобиопсия при гипорегенераторном типе анемии, после консультации гематолога
показания для консультации специалистов
гастроэнтеролога – патология органов желудочно-кишечного тракта, приводящая к анемии;
стоматолога – стоматологические проблемы, сопровождающиеся кровотечениями из десен, нарушением жевания и т.д., лор – проблемы слизистой носа, сопровождающиеся кровотечениями,
онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения,
нефролога – исключение заболеваний почек,
фтизиатра – кровотечения и вторичная анемия на фоне туберкулеза,
пульмонолога – кровопотери на фоне заболеваний бронхолегочной системы,
гинеколога – кровотечение из половых путей,
эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии,
гематолога – для исключения заболеваний системы крови проктолога – ректальные кровотечения,
инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводится с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа.
Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза
Лечение
Цели лечения
Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов (В12).
Комплексное лечение анемии и осложнений, связанных с ней.
Ликвидация гипоксических состояний, профилактика и лечение ранней плацентарной недостаточности.
Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений.
Профилактика осложнений беременности и родов, коррекция биоценоза.
Ранняя реабилитация в послеродовом периоде.
Тактика лечения***:
немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение включает в себя диету, богатую железом и белком. Но достичь нормализации уровня Hb с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса - 20%, из растительных продуктов - 0,2%). Рекомендуют использовать лечебное питание для восполнения дефицита белка: специальные продукты лечебного питания, содержащие железо.
медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.
Лечение ЖДА должно включать следующие этапы:
A. Купирование анемии.
Б. Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме).
B. Поддерживающая терапия.
При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3-го месяца) и далее в течение 3 мес лактации должны получать 50-60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. При выявлении у беременной ЖДА суточная доза увеличивается в 2 раза.
Суточная доза для профилактики анемии и лечения лѐгкой формы заболевания составляет 60–100 мг железа, а для лечения выраженной анемии - 100–120 мг железа (для железа сульфата).
Включение аскорбиновой кислоты в солевые препараты железа улучшает его всасывание. Для железа (III) гидроксид полимальтозата дозы могут быть выше, примерно в 1,5 раза по отношению к последним, т.к. препарат неионный, переносится существенно лучше солей железа, при этом всасывается только то количество железа, которое необходимо организму и только активным путем.
Экспертами ВОЗ рекомендован также ежедневный прием фолиевой кислоты. Препараты железа принимают в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой в дозе 400 мкг .
Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъѐм ретикулоцитов отмечают на 8–12-й день, содержание Hb увеличивается к концу 3-й недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед лечения.
Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.
Для купирования легкой степени ЖДА :
Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 недели;
Средняя степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 1-2 месяца;
Тяжелая степень тяжести: Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, трехвалентное железо (железа III гидроксид-полимальтозный комплекс) по 1 таб. х 2 р. в д. 2-3 месяца.
При беременности препарат следует принимать в течении всего периода беременности и в течение, как минимум, 3 месяцев лактации.
Конечно же, на продолжительность терапии оказывает влияние уровень гемоглобина на фоне ферротерапии, а также положительная клиническая картина!
Показания к парентеральному введению препаратов железа:
Непереносимость препаратов железа для приѐма внутрь;
Нарушение всасывания железа (энтериты, синдром мальабсорбции, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот–II с включением 12-перстной кишки);
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения;
Тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа, например подготовка к оперативному вмешательству (отказ от гемокомпонентной терапии) .
Для парентерального введения используют препараты трѐхвалентного железа. Курсовую дозу препаратов железа для парентерального введения рассчитывают по формуле: А = 0,066 М (100 - 6 Нb), где А — курсовая доза, мг; М — масса тела больного, кг; Нb — содержание Нb в крови, г/л.
При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.
Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:
1. При уровне гемоглобина свыше 110 г/л проведение терапии соответственно раздела профилактики анемии (амбулаторный этап);
2. При уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов:
Диета, включающую богатые железом продукты – говяжий язык, мясо кролика, курицы, белые грибы, гречневую или овсяную крупы, бобовые, какао, шоколад, чернослив, яблоки;
Солевые, полисахаридные соединения двухвалентного железа, железо III гидроксид полимальтозный комплекс в суммарной суточной дозе 100 мг (пероральный прием) в течение 1,5 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц, при необходимости продление курса лечения до 3 месяцев;
аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели
3. При уровне гемоглобина ниже Hb 69 г/л; уровне эритроцитов менее1,5×1012/л, Ht менее 23%; провести консультацию гематолога.
Солевые или полисахаридные соединения двухвалентного железа или железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс в стандартной дозировке. Дополнительно к проводимой ранее терапии назначить железо III гидроксид сахарозный комплекс (200 мг/10 мл) внутривенно через день количество вводимого железа должна рассчитываться по формуле, приводимой в инструкциях производителя или декстран железа III (100 мг/2 мл) один раз в сутки, внутримышечно (расчет по формуле), с индивидуальным подбором курса в зависимости от гематологических показателей, в этот момент прием пероральных препаратов железа временно прекращают; Контроль ОАК 1 раз в 5 дней; Тактика меняется в зависимости от тяжести анемии в процессе лечения.
4. При нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов солевых или полисахаридных соединений двухвалентного железа или железо III гидроксид полимальтозный комплекс 100 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца, под контролем уровня гемоглобина (1 раз в месяц), аскорбиновая кислота по 2 др. х 3 р. в д. 2 недели (неприменимо при патологии со стороны ЖКТ – эрозии и язвы пищевода, желудка), фолиевая кислота по 1 таб. х 2 р. в д. 2 недели. 5. При уровне гемоглобина менее 70 г/л стационарное лечение в гематологическом отделении (срок до 30 недель), в случае исключения острой гинекологической или хирургической патологии, после 30 недель отделение патологии (роддома, центры акушерства и перинатологии). Обязательный предварительный осмотр гинеколога и хирурга.
При выраженном анемическом и циркуляторно-гипоксическом синдромах лейкофильтрованная эритроцитарная взвесь, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям, согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501. О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»
В предоперационном периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, согласно приказа № 501;
Железо III гидроксид сахарозный комплекс (100 мг/5 мл) внутривенно через день согласно расчетов по инструкции и под контролем гематологических показателей.
В 1 и 2 триместрах – при угрозе для жизнедеятельности плода и матери трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, дальнейшие трансфузии строго по абсолютным показаниям;
В 3 триместре, предродовом периоде в целях скорейшей нормализации гематологических показателей трансфузия лейкофильтрованной эритроцитарной взвеси, желательно повышение уровня гемоглобина к родам свыше 90 г/л;
В раннем послеродовом периоде железо III гидроксид сахарозный комплекс (100 мг/5 мл) или железо III карбоксимальтозат (100 мг/2мл) внутривенно через день № 7 (продолжительность курса зависит от уровня гемоглобина, данных ферритина, индивидуальных особенностей) под контролем гематологических показателей . Контроль на 7сутки терапии, 2 раза в неделю.
6. В послеродовом периоде в случае кровотечения и падении уровня гемоглобина менее 70 г/л, выраженном циркуляторно-гипоксическом синдроме заместительная терапия компонентами крови как было указано выше.
Профилактика анемии:
1. прием препаратов — железо (III)-гидроксид полимальтозный комплекс или сульфата железа двухвалентного в дозе 60 мг в день, в случае латентного дефицита железа, многоплодной беременности, отягощенном в плане анемии анамнезе;
2. прием фолиевой кислоты в дозе 400-500 мг ежедневно в случае выявленного дефицита фолиевой кислоты, предшествующей фолиеводефицитной анемии.
другие виды лечения — нет
хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Нарастающая трофологическая недостаточность;
Профилактика
Профилактические мероприятия
Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин .
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:
О (нулевая) - беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).
1-я группа - беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
недостаточное поступление железа с пищей;
наличие инфекционно-воспалительных очагов;
ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.
2-я группа - женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.
3-я группа - женщины с беременностью, наступившей уже на фоне существующей железодефицитной анемии. После выяснения генеза анемии проводится лечение железодефицитной анемии с назначением лечебных доз препаратов, последующим восполнением запасов железа (терапия насыщения) и курсами профилактической терапии (2 курса по 8 недель).
Лечение железосодержащими препаратами полезно сочетать с приемом антиоксидантов (витамина Е, витамина С), комплекса поливитаминов, препаратов кальция.
Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) . Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
с обильными и длительными менструациями до беременности;
при коротком интергенетическом интервале;
при многоплодной беременности;
при длительной лактации.
Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.
Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Республики Башкортостан
«Бирский медико-фармацевтический колледж»
КУРСОВАЯ РАБОТА
Особенности течения беременности и родов при анемиях
Исполнитель: Мухаметова Гульназ
студентка 4 курса,
м/с ком Б группы
Введение
Глава 1. Анемии при беременности и родов
1 Этиология и патогенез
2 Степени тяжести анемии и проявления анемии
3 Чем опасна анемия во время беременности?
4 Диагностика и лечение
5 Принципы терапии
6 Течение и ведение беременности и родов
1.7 Железодефицитная анемия и беременность
Вывод по теоретической части
Глава 2. Исследование анемии при беременности и родов
1 Материалы и методы исследования
2 Результаты исследования и обсуждение
Заключение
Список литературы
Введение
Актуальность исследования:
Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Даже при скрытом дефиците железа у 59 % женщин отмечается неблагоприятное течение беременности и родов.
Особенности течения беременности при анемии.
Угроза прерывания беременности (20- 42%).
Ранний токсикоз (29 %).
Гестоз (40 %).
Артериальная гипотония (40 %).
Преждевременная отслойка плаценты (25- 35 %).
Фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода (25 %).
Преждевременные роды (11-42 %).
Особенности течения родов и послеродового периода при анемии.
Преждевременное излитие околоплодных вод.
Слабость родовой деятельности (10-37 %).
Преждевременная отслойка плаценты.
Атоническое и гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (10-51,8 %).
ДВС-синдром и коагулопатические кровотечения (хроническая и подострая форма ДВС-синдрома, гипофункция тромбоцитов, укорочение АЧТВ, увеличение протромбинового индекса).
Гнойно-септические заболевания в родах и послеродовом периоде (12 %).
Гипогалактия (39 %).
Антенатальная и интранатальная гипоксия плода.
Перинатальная смертность при анемии составляет от 4,5 до 20,7 %. Врожденные аномалии развития плода имеют место в 17,8 % случаев.
Анемии, осложняющие течение беременности, являются частой патологией. Они выявляются у 15-20% беременных. Различают 2 группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности.
У большинства женщин к 28-30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.
Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.
Причины возникновения. Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.
Цель: Рассмотреть анемию при течении беременности и родов.
Изучить этиология и патогенез анемии
Рассмотреть степени тяжести анемии и проявления анемии
Изучить течение и ведение беременности и родов
4. Рассмотреть железодефицитная анемия и беременность
Рассмотреть материалы и методы исследования
Объект исследования: Особенности течения беременности и родов.
Предмет исследования: Особенности течения беременности и родов при
анемиях.
Глава 1. Анемии при беременности и родов
1 Этиология и патогенез
Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Однако достаточный запас железа у большинства женщин детородного возраста отсутствует; уменьшается с каждыми последующими родами, особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных) анемий. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы).
Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к
развитию истинных железодефицитных анемий беременных, на фоне которых у 40 %
женщин развиваются ОПГ -
гестозы. Анемию беременных связывают с нарушением механизма перикисного
окисления липидов. К развитию анемий предрасполагают острые инфекционные
заболевания, грипп, желудочно-кишечные заболевания, тонзиллит, гайморит,
гипотензия, у некоторых -
позднее начало менструаций, самопроизвольные аборты, преждевременные роды.
Анемии чаще возникают у повторнобеременных во II половине беременности.
1.2 Степени тяжести анемии и проявления анемии
Тяжесть течения анемии определяется по уровню гемоглобина в периферической крови. Различают 3 степени тяжести:
I. Гемоглобин 100-91 г/л, эритроциты 3,6-3,2 *1012/л.
II. Гемоглобин 90-71 г/л, эритроциты 3,2-3,0 * 1012/л.
III. Гемоглобин меньше 70 г/л, эритроциты меньше 3,0Ч10 12 /л
Характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых, сухостью кожи, ломкостью ногтей, учащением пульса. Симптомы, связанные с нарушением трофики тканей: трещины на ладонях, пятках, ломкость волос и их выпадение, сглаженность сосочков языка, трещины на губах, стоматит - они свидетельствуют о длительности анемии, препятствующей развитию беременности. Может возникнуть анемическая миокардиодистрофия, которая может приводить к острой сердечно-сосудистой недостаточности.
У беременных, страдающих анемией даже легкой степени, снижается уровень общего белка в крови. Это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, которая клинически проявляется в 20% случаев внутриутробной гипотрофией плода, в 10% - невынашиванием беременности. Дети 1-го года жизни у женщин с анемией беременности заболевают ОРВИ чаще в 10 раз, чем у здоровых женщин, часто возникают энтероколит, пневмония, аллергическая настороженность в виде экссудативного диатеза. Особенности течения беременности и родов. Часто тяжелая степень анемии развивается у много- и часторожаюших женщин. Частота поздних гестозов при анемии у беременных 29%. Гипопротеинемия - снижается уровень белков. Увеличивается процент преждевременных родов. Мертворождаемость - 11,5% за счет антенатальной гибели плода. В родах при анемии у беременных акушерские кровотечения встречаются в 3-4 раза чаще, чем у здоровых детей.
1.3 Чем опасна анемия во время беременности?
Для ребенка: У детей, матери которых во время беременности страдали анемией, к году жизни тоже нередко обнаруживают дефицит железа. Дети первого года жизни, родившиеся у женщин с анемией беременных, гораздо чаще заболевают ОРВИ, у них значительно выше вероятность развития энтероколита, пневмонии, разных форм аллергии (в том числе диатеза).
Как предотвратить анемию беременных?
У некоторых женщин можно предвидеть развитие анемии во время беременности: у
тех, кто прежде болел ею, страдает хроническими заболеваниями внутренних
органов, у многократно рожавших женщин, а также если в начале беременности
содержание гемоглобина в крови не превышало 120 г/л. Во всех перечисленных
случаях необходимо профилактическое лечение. Врачи обычно назначают препарат
железа, который рекомендуется принимать в течение 4-6 месяцев начиная с 15-й
недели беременности.
1.4 Диагностика и лечение
Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина, уровня гематокрита, концентрации железа в плазме крови (в норме 13 - 32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15 % и меньше (в норме 35 - 50 %). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах судят по уровню в сыворотке крови ферритина - белка, содержащего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции. Характерной особенностью крови при железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов.
Предупредить развитие серьезных нарушений у матери и плода можно путем своевременной профилактики анемии: начиная со второй половины беременности, назначают молочные питательные смеси типа "Энпит", "Бодрость" и другие, содержащие необходимые для эритропоэза микроэлементы. При снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л назначают препараты железа: ферроплекс, железа сульфат, феррамид, мальтофер, гемостимулин и другие. Введение препаратов железа сочетают с назначением комплекса витаминных таблеток "Гендевит", "Ундевит", "Аевит" или витаминов В1, в12 в инъекциях. Значительный избыток свободных радикалов обусловил широкое использование в лечении анемии беременных антиоксидантов: витамина Е, унитиола. Лечение дополняют назначением витаминов группы А, фолиевой кислоты. Этиологическое лечение анемии является основой в терапии фетоплацентарной недостаточности. Периодически (не менее 3 раз) проводят комплексное обследование внутриутробного плода, контролируют прирост его массы, состояние гемодинамики. Лечение анемии должно быть комплексным и длительным, так как с прогрессированием беременности продолжают нарастать симптомы анемии. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, но при тяжелых формах заболевания необходимо направить беременную в стационар, особенно накануне родов.
Лечение I ст. -
проводится в амбулаторных условиях, а II и III ст. - в стационаре.
5 Принципы терапии
Белковая диета
Коррекция дефицита железа, белка, микроэлементов, витаминов Ликвидация гипоксии организма
Лечение плацентарной недостаточности
Нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений
Профилактика осложнений беременности и родов
Ранняя реабилитация в послеродовом периоде
Планирование семьи
В питании беременной особое место занимают белки. В суточном рационе должно быть 2-3 г белка на 1 кг массы тела женщины, 180-240 г - в виде отварного мяса или птицы (60-100 г), рыба (40-60 г), творог (100-120 г), яйцо 1 шт., сыр 15 г. Жиры 75 г в сутки в виде сливочного и растительного масла. Основной источник железа - мясные продукты: говядина, печень, субпродукты содержат 5-15 мг железа в 100 г продукта. Богаты железом: яйца, рыба, овсяная и гречневая крупы, фасоль, хлеб (1-5 мг/100 г). Хорошо усваивается железо содержащиеся во фруктах: персики, шпинат, петрушка - там присутствует и витамин C. Железо содержится также в гранатах, урюке, дыне, свекле, помидорах.
Углеводы (350-400 г в сутки) поступают в виде овощей, фруктов (помидоры, баклажаны, картофель, зеленый лук, петрушка, шпинат, зеленый горошек, фасоль, капуста, дыня, урюк, яблоки, абрикосы, алыча, инжир, гранаты, тыква), сухофруктов (курага, кишмиш, шиповник), круп (рис, овсяная, гречневая, ржаной хлеб). Когда фруктов недостаточно, употребляют соки (яблочный, сливовый, томатный, морковный, гранатовый). Общая калорийность рациона в I половину беременности должна составлять 2500-2700 ккал, во II половину - 2900-3200 ккал. Пища должна содержать витамины групп B, C, фолиевую кислоту с учетом возросшей потребности в них при беременности: витамина C до 70-100 мг, фолиевой кислоты до 40-60 мг. Витамин C содержится в: помидорах, сушеном шиповнике, красном перце, лимонах, яблоках, винограде, грецких орехах, красной и черной смородине. Фолиевая кислота в: печени, почках, птице, картофеле, зеленом луке, огурцах, свекле, фасоли, цветной капусте, шпинате, дрожжах, дыне. Потребность в витамине B12 составляет 4 мкг в сутки. Он содержится в печени, почках, в треске и печени трески. Женщинам, угрожаемым по развитию анемии рекомендуют и витаминные препараты: гендевит, ундевит, олиговит, витамин C - 1 г: 10-15 дней.
Медикаментозное лечение:ст. под контролем красной крови, при цветном
показателе меньше 0,8 - препараты железа: ферроградумент, ферроплекс, феррокаль
и другие. Витамин C 0,5 г в день, метионин 0,25 г 4 раза в день, глутаминовая
кислота 0,5 г 3-4 раза в день. II и III ст. (проводится в стационаре) то же,
что и I ст. + внутримышечные препараты, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день.
Лечение плацентарной недостаточности: глюкоза, эуфиллин внутривенно, трентал и
др.
6 Течение и ведение беременности и родов
Беременность противопоказана при апластической анемии и гемоглобинопатиях в связи с высокой материнской и перинатальной смертностью, при других видах анемии беременность допускается. Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов как у матери, так и у плода. К числу этих осложнений относится невынашивание беременности. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде. Клиническими признаками миокардиодистрофии могут быть боли в сердце и изменения ЭКГ.
Железодифецитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие
сократительной деятельности матки, возможны или длительные затяжные роды, или
быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться
нарушением свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь.
Характерным признаком анемии беременных является рождение незрелых детей с
низкой массой тела. Нередко возникают гипоксия, гипотрофия и анемия плода.
Гипоксия внутриутробного плода может закончиться его гибелью в родах или в
послеродовом периоде. Исходы родов для детей, матери которых перенесли анемию
во время беременности, тесно связаны с этиологическими факторами анемии.
Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга у
ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в период
жизни новорожденного возможно развитие анемии, инфицирование. Роды обычно
ведутся консервативно.
1.7 Железодефицитная анемия и
беременность
Гематологические заболевания у беременных - это прежде всего анемии, на долю которых приходится 90% болезней крови. Причем 9 из 10 больных анемией страдают железодефицитной анемией (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же по существу частотой, что и в популяции среди небеременных женщин или немного чаще. ЖДА - заболевание, при котором снижено содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях. ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается.
ЖДА широко распространены во всем мире. Ими болеют люди обоего пола в
любом возрасте, но особенно часто дети, молодые девушки и беременные женщины. В
конце беременности практически у всех женщин имеется cкрытый дефицит железа,
причем у 1/3 из них развивается ЖДА (М.С.Рустамова, 1991; С.Н.Вахрамеева и
соавт., 1996; I.Puolakka и соавт., 1980). Как и гиповитаминозы, это одно из
самых распространенных алиментарно-зависимых состояний у беременных женщин
(M.K.Kalenga и соавт., 1989). По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных
странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до
99% - по уровню сывороточного железа. В слаборазвитых странах частота ЖДА у
беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более
низкой рождаемостью ЖДА диагоностируют у 8-20% беременных. За последнее
десятилетие в связи с падением уровня жизни населения России частота ЖДА
значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. В 1987 г. в Москве это
заболевание встречалось у 38,9% беременных (М.М. Шехтман, О.А.Тимофеева).
Частота анемии, по данным Минздрава РФ, за последние 10 лет увеличилась в 6,3 раза.
Таблица 1. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь.
Препарат Составные компоненты Кол-во Fe, мг Лекарственная форма Суточная доза Конферон Янтарная кислота Таблетки Фумаровая кислота Гемоферпро-лонгатум Сульфат железа Ферроградумент Пластическая матрица-градумет Таблетки Актиферрин Ферроплекс Аскорбиновая кислота Аскорбиновая кислота, никотинамид витамины группы В L-лизин, цианкобаламин Фолиевая кислота Иррадиан Аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, L-цистеин, цианкобаламин, D-фруктоза, дрожжи Феррокаль Фруктозодифосфат, церебролицетин Таблетки Тардиферон Аскорбиновая кислота мукопротеаза Таблетки Гино-Тардиферон Аскорбиновая кислота Таблетки Основной причиной развития ЖДА являются кровопотери различной природы.
Они нарушают существующее в организме равновесие между поступлением и
выведением железа. Естественным источником железа служит пища. Женщина
потребляет ежесуточно с пищей в среднем 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20
мг железа, из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно
женщина теряет ежедневно с мочой, калом, потом, слушивающимся эпителием кожи,
выпадающими волосами примерно 1 мг железа. В этом женщины не отличаются от
мужчин. Однако женщины кроме того теряют значительное количество крови во время
менструаций, беременности, в родах и при лактации. Поэтому нередко потребность
в железе превышает возможности всасывания железа из пищи. Это и служит причиной
ЖДА. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В
оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и
анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью
выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в
2,5-3 раза. Такое количество железа не может всосаться даже при большом
содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (Л.И.
Идельсон, 1981). Эта точка зрения доминирует в литературе. Однако имеются и возражения.
Они касаются менструальной кровопотери, которая не столь велика и не
коррелирует с величиной гемоглобина (C. Hershko, D. Brawerman, 1984) и
возможностью всасывания железа более 2 мг/сут. Ряд авторов утверждает, что при
дефиците железа в организме его всасывание из хлеба усиливается в 1,51 раза, а
при анемии - в 3,48 раза. И.А.Шамов (1990) исходит из того, что человеческий
организм - сложная саморегулирующаяся (гомеостатическая) система. Гомеостаз
отработан и закреплен в ходе длительной эволюции. Патология возникает лишь в
тех случаях, когда действие "возмущающего" фактора чрезмерно или
действует одновременно несколько факторов. О значительном нарастании в
организме противодействующих анемизации факторов говорит тот факт, что при ЖДА
количество рецепторов, связывающих трансферрин, увеличивается в 100 раз и
более. Это увеличение имеет большое значение и в усвоении железа и реализации
повышенной кишечной абсорбции (K. Shumak, R. Rachkewich., 1984). И.А. Шамов
(1990) обследовал 1061 девушку 16-22 лет и установил, что ни длительные, ни
обильные менструации не приводят к снижению уровня гемоглобина. Потери железа при каждой беременности, в родах и за время лактации
составляют 700-900 мг (до 1 г) железа. Организм в состоянии восстановить запасы
железа в течение 4-5 лет. Если женщина рожает раньше этого срока, у нее
неизбежно развивается анемия. Дефицит железа неизбежно возникает у женщины,
имеющей более 4 детей (Л.И. Идельсон, 1981). Многие факторы предрасполагают к
развитию анемии как вне, так и во время беременности. Это может быть снижение
поступления железа с пищей (при преимущественно вегетарианской диете); впрочем,
И.А. Шамов (1990) этой зависимости не нашел. Возможно нарушение всасывания
железа в пищеварительном тракте, что встречается редко. Нарушение всасывания
железа в кишечнике наблюдается при хроническом энтерите, после обширной
резекции тонкой кишки и при хронических панкреатитах с нарушением
внешнесекреторной функции. Т.А. Измухамбетов (1990) обращает внимание на
загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокую минерализацию
питьевой воды как на обстоятельства, препятствующие усвоению железа из пищевых
продуктов. Хроническая явная или скрытая потеря железа организмом вследствие
желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, геморрое, грыже пищеводного отверстия диафрагмы,
недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите, эрозиях слизистой оболочки желудка,
дивертикуле тонкой (дивертикул Миккеля) и толстой кишки, неспецифическом
язвенном колите, глистной инвазии (анкилостомоидоз) и др. приводят к анемизации
больных вне и особенно во время беременности. Эндометриоз, частота которого
возрастает, миома матки и другие гинекологические заболевания, сопровождающиеся
внешним или внутренним кровотечением, могут быть причиной ЖДА, предшествующей
беременности. Анемизируют и заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми
кровотечениями: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии,
болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) и
почечными кровотечениями: гломерулонефрит, мочекаменная болезнь,
геморрагические диатезы. Причиной анемии может быть патология печени у беременных с хроническим
гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных, когда возникает
нарушение депонирования в печени ферритина и гемосидерина, а также
недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо. Ахилия вследствие атрофического гастрита - возможная причина ЖДА. Действительно, соляная кислота
способствует всасыванию пищевого железа. Однако Л.И. Идельсон (1981) считает, что
само по себе нарушение желудочной секреции не приводит к развитию ЖДА. Нами
(М.М. Шехтман, Л.А. Положенкова) исследованы показатели красной крови,
сывороточное железо и базальная желудочная секреция у 76 небеременных, здоровых
беременных и женщин с анемией, возникшей во время беременности. Дебит-час
соляной кислоты был достоверно снижен при неосложненной беременности (1,67±0,31
мэкв по сравнению с 3,6±0,67 мэкв у небеременных) и еще больше при анемии
беременных (0,4±0,2 мэкв). Дебит-час свободной соляной кислоты также снижается
во время беременности, но при анемии практически такой же, как у здоровых
беременных. Полученные нами данные позволяют предположить, что в патогенезе
анемии беременных оба фактора - дефицит железа и состояние желудочной секреции - имеют значение. Как показывают
работы многих исследователей, не соляная кислота играет роль в усвоении железа,
а другие компоненты желудочного сока. В.Н.Туголуков (1978) полагает, что
значительное понижение секреции высокомолекулярных веществ (гастромукопротеиды),
имеющих непосредственное отношение к обмену железа на ранних его фазах,
отражается на его усвояемости в эритропоэзе. Железо образует с биокомпонентами
желудочного сока высокомолекулярные прочные соединения. Кислотность желудочного
сока имеет ограниченное значение и лишь создает оптимальные условия для
ионизации и комплексообразования в желудке. Трансформация трехвалентного
окисного железа, полученного с пищей, в легко усвояемую в кишечнике
двухвалентную форму у больных ЖДА затруднена, а в некоторых случаях
отсутствует. Вероятно, комплексообразование имеет преимущественное значение для
усвоения различных форм пищевого железа и играет меньшую роль при лечении
анемии препаратами двухвалентного железа. О роли желудочного сока в эритропоэзе
свидетельствует и наблюдавшаяся нами гипохромная ЖДА у беременных с
резецированным желудком. Предрасполагают к развитию малокровия у беременной и такие факторы, как
часто повторяющиеся кровотечения при предлежании плаценты; анемия,
существовавшая у матери во время беременности; недоношенность пациентки
(поскольку до 1,5 лет механизм всасывания железа "не включен" и
кроветворение ребенка происходит за счет накопленных запасов железа);
хронические внутренние заболевания, сопровождающиеся анемией (пиелонефрит,
гепатит и др.); сезонность и связанные с нею изменения состава пищи (дефицит
витаминов в зимне-весенний период). О.В. Смирнова, Н.П. Чеснокова, А.В. Михайлов (1994) выделяют следующие
основные этиологические факторы ЖДА: ) кровопотери; ) алиментарный фактор; ) гастрогенный фактор; ) энтерогенный фактор.
Вывод по теоретической части
Исходя из всего, можно сказать, что железодефицитная анемия-
патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в
результате дефицита железа, развивающееся на фоне различных патологических или
физиологических (беременность) процессов. Она встречается у 20-30% всех женщин,
у 40-50% женщин фертильного возраста, у 45-99% беременных. ЖДА составляет около
90% среди всех анемий. По данным ВОЗ, частота развития ЖДА у беременных
колеблется от 14% в странах Европы до 70% в Юго-Восточной Азии. В странах с
высоким уровнем жизни населения ЖДА диагностируется у 18-25% беременных женщин,
в развивающихся странах этот показатель может достигать 80%. Частота данного
осложнения беременности в России составляет 30-40% и неуклонно растет. За
последнее десятилетие, по данным Минздравсоцразвития России, частота ЖДА
возросла в 6,8 раза. Согласно современным данным дефицит железа в конце гестационного процесса
развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной
форме. Это связано с тем, что беременность сопровождается дополнительной
потерей железа: 320-500 мг железа расходуется на прирост гемоглобина и
возросший клеточный метаболизм, 100 мг - на построение плаценты, 50 мг - на
увеличение размеров матки, 400-500 мг - на потребности плода. В результате с
учетом запасного фонда плод обеспечивается железом в достаточном количестве, но
при этом у беременных нередко развиваются железодефицитные состояния различной
степени тяжести. анемия гемоглобин беременность
Глава 2. Исследование анемии при беременности и родов
Отрицательное воздействие ЖДА на течение беременности объясняют тем, что
развивающаяся гипоксия может вызвать стресс в организме матери и плода,
стимулируя синтез кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Повышенные концентрации
КРГ - главный фактор риска преждевременных родов, гестоза и преждевременного
излития околоплодных вод. КРГ усиливает выброс кортизола плодом, что может
ингибировать рост плода. Результатом этих осложнений ЖДА может быть
оксидативный стресс эритроцитов и фетоплацентарного комплекса. При длительном течении анемии нарушается функция плаценты, происходит
изменение ее трофической, метаболической, гормонпродуцирующей и газообменной
функций, развивается плацентарная недостаточность. Часто (у 40-50%)
присоединяется гестоз; преждевременные роды наступают у 11-42%; слабость
родовой деятельности отмечается у 10-15% рожениц; гипотонические кровотечения в
родах - у 10%; послеродовой период осложняется гнойно-септическими
заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) при ЖДА обусловлена резким
снижением уровня железа в плаценте, изменением активности дыхательных ферментов
и металлопротеиназ. А.П. Милованов считает, что одним из существенных механизмов в развитии
гипоксической, циркуляторной, тканевой и гемической гипоксии в плаценте
является патология спиральных артерий матки. По мнению Г.М. Савельевой и
соавт., в основе ФПН любой этиологии лежат нарушения плацентарного
кровообращения, включая микроциркуляцию, и обменных процессов, которые тесно
связаны между собой и нередко взаимообусловлены. Они сопровождаются изменениями
кровотока не только в плаценте, но также в организме матери и плода. В полной
мере это относится и к ФПН, развивающейся при беременности, отягощенной ЖДА. Основными критериями ЖДА являются низкий цветовой показатель, гипохромия
эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей
железосвязывающей способности сыворотки крови и клинические признаки
гипосидероза. Важнейшим показателем анемий является уровень гемоглобина, при
котором следует диагностировать анемию. Эта величина неоднократно менялась в
сторону повышения минимального показателя: 100, 110 г/л (ВОЗ, 1971). Легкая (I)
степень анемии характеризуется снижением уровня гемоглобина до 110-90 г/л;
средняя (II) степень - от 89 до 70 г/л; тяжелая (III) - 70 и менее г/л. Лечение ЖДА предполагает, помимо устранения основной причины этого
патологического состояния, применение препаратов железа. Идеальный
противоанемический препарат должен содержать оптимальное количество железа,
оказывать минимальные побочные эффекты, иметь простую схему применения,
наилучшее соотношение эффективность/цена. Однако многие железосодержащие
препараты обладают рядом недостатков, создающих проблемы при их использовании:
неприятные органолептические свойства, низкая биодоступность, способность
раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что часто
обусловливает диспептические явления. С этой точки зрения обоснован интерес к
проблеме поиска новых методов лечения ЖДА, способных влиять не только на
состояние беременной, но и предупреждать неблагоприятные осложнения у плода,
связанные с нарушением функционирования ФПК. Лечение ЖДА у беременных должно быть комплексным. В первую очередь
необходимо уделить внимание диете. Однако основной вид терапии ЖДА у беременных
- это препараты железа. Большой клинический интерес представляет Сорбифер
Дурулес с высоким содержанием Fe2+ (100 мг) и аскорбиновой кислоты (60 мг),
которая создает более благоприятные условия для всасывания железа в кишечнике и
обеспечивает его более высокую биодоступность.
1 Материалы и методы исследования
Наблюдение 115 беременных женщин с ЖДА во II и III триместрах гестации.
Беременные разделены на две группы. В 1-ю группу в 75 беременных, у которых
анемия была диагностирована во II триместре беременности; 2-ю группу (группа
сравнения) 40 пациенток, которые поступили в группу «Будущая мама» в Бирской
центральной районной больницы перед родоразрешением в 35-40 нед гестации. Всем беременным проводилась терапия ЖДА железосодержащим препаратом
Сорбифером Дурулесом в непрерывном режиме со II триместра (1 таблетка в сутки),
а у беременных 2-й группы этот препарат был применен в 36-38 нед (по 1 таблетке
2 раза в сутки). Возраст пациенток находился в пределах от 22 до 37 лет. У 37 (49,6%)
пациенток 1-й группы и у 21 (52,5%) 2-й группы предстояли первые роды, у 38
(50,4%) и 19 (47,5%) - повторные. Из особенностей акушерско-гинекологического
анамнеза у беременных обеих групп следует отметить нарушение менструального
цикла у 17 (22%) и 16 (40%) соответственно, самопроизвольные выкидыши - у 18
(24%) и 10 (25%). Перинатальные потери имели в анамнезе 5 (7%) пациенток 1-й
группы и 6 (15%) пациенток 2-й группы. У 88,6% беременных обеих групп имелись
различные экстрагенитальные заболевания: патология сердеч-но-сосудистой системы
у 12 (16%) беременных в 1-й группе, у 6 (15%) - во 2-й; хронический тонзиллит -
у 12 (16%) и у 7 (17,5%) пациенток соответственно; хронические бронхолегочные
заболевания - у 5 (6,6%) и 3 (7,5%); сахарный диабет 1 типа - у 8 (11%) и 9
(22,5%); патология щитовидной железы - у 5 (6,6%) и 4 (10,0%) соответственно. Перечисленные соматические заболевания и осложнения
акушерско-гинекологического анамнеза создавали неблагоприятный фон для развития
беременности, вызывая отклонения в течении гестации. Лабораторная диагностика анемии основывалась на определении содержания
гемоглобина, количества эритроцитов, сывороточного железа и цветового
показателя крови. Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока проводилось на
ультразвуковом приборе Voluson-730, оснащенном специализированным датчиком (RAB
4-8p), путем использования цветового допплеровского картирования и импульсной
допплерометрии артерии пуповины, грудного отдела аорты плода, средней мозговой
артерии плода и сосудов плаценты. Качественный анализ кривых скоростей
кровотока включал определение систоло-диастолического отношения (С/Д) в
перечисленных сосудах (нормативные показатели С/Д в аорте до 5,6, в артерии
пуповины до 2,8, в спиральных артериях 1,60 - 1,80, средней мозговой артерии
3,5-5,0). Увеличение мозгового кровотока служит проявлением компенсаторной
централизации плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии в условиях
сниженной плацентарной перфузии. По данным D. Arduini и соавт.
допплерометрические исследования свидетельствуют о том, что у плодов с
задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) и анемией имеется значительное снижение
пульсационного индекса в средней мозговой артерии. Исследователи находят, что
пульсационные показатели средней мозговой артерии являются наилучшим тестом при
выявлении этой патологии. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей
сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте
и пупочной артерии увеличивается (чувствительность метода 89%, специфичность
94%). При визуальной оценке результатов 3D-исследования выбранной зоны плаценты
обращали внимание на характер распределения сосудистого компонента, организацию
сосудов в исследуемой области. При компьютерной обработке плацентограмм
рассчитывали следующие параметры: VI - индекс васкуляризации, FI - индекс
кровотока. Нормативные показатели маточно-плацентарного кровотока, разработанные
в отделении перинатальной диагностики МОНИИАГ: центральная зона - VI 4,0-8,1;
FI 42,0-45,0; парацентральная - VI 3,8-7,6; FI 40,5-43,7; периферическая - VI
2,8-5,9; FI 37,5-42,1. Для верификации ультразвуковых признаков ФПН проведено изучение морфологического
состояния плацент после родов.
2 Результаты исследования и обсуждение
Различные клинические проявления анемии (бледность кожных покровов и
видимых слизистых оболочек, тахикардия, слабость, снижение работоспособности,
головокружение, парестезии нижних конечностей) имелись у 12 (16,0 %) пациенток
1-й группы и у 20 (50%) - 2-й группы. Течение данной беременности было отягощено ранним токсикозом у 36 (48%) и
27 (67,5%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, угрозой прерывания
беременности в I триместре - у 18 (24,0%) и 26 (65,0%). II триместр
беременности был осложнен угрозой прерывания у 8 (10,6%) женщин 1-й группы и у
18 (45,0%) - 2-й группы, водянкой беременных - у 5 (6,6%) и 11 (27,5%)
соответственно. В III триместре основными осложнениями гестации были гестоз
легкой и средней степеней тяжести - у 6 (8,0%) и 9 (22,5%) беременных 1-й и 2-й
групп наблюдения, угроза преждевременных родов - у 5 (6,6%) и 8 (20%), причем у
3 беременных 1-й группы и у 7 - 2-й, несмотря на проводимую терапию, произошли
преждевременные роды в 35-36 нед беременности. Диффузное утолщение плаценты
было диагностировано у 4 (5,3%) беременных 1-й группы и 5 (12,5%) - 2-й, ФПН -
у 16 (21,3%) и 23 (57,5%), ЗВУР - у 15 (20,6 %) пациенток 1-й группы и у 26
(65,0%) группы сравнения, маловодие - у 12 (16,0%) и 7 (17,5%), многоводие - у
4 (5,3%) и 5 (12,5%) соответственно. Обращает на себя внимание, что наиболее
тяжелые гестационные осложнения - ФПН и ЗВУР наблюдались у пациенток с анемией
II и III степени (табл. 1). У этих же женщин отмечены и наиболее серьезные
экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия,
бронхолегочные заболевания).
Роды у пациенток группы сравнения достоверно чаще осложнялись
несвоевременным излитием вод, аномалиями родовой деятельности; последовый и
ранний послеродовой периоды - кровотечениями. Течение послеродового периода
значительно чаще было патологическим. Представленные данные свидетельствуют о достоверно более частых
осложнениях течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток 2-й
группы (p<0,05). Значительно реже гестационные осложнения наблюдались у
пациенток с анемией легкой степени. В частности, у них не отмечено признаков
внутриутробного страдания плода. Это свидетельствует о том, что частота и
тяжесть гестационных осложнений коррелируют со степенью тяжести анемии. Всем
беременным проведена комплексная терапия гестационных осложнений, в том числе
профилактика или лечение ФПН (антиагрегантная, антиоксидантная терапия, гепатопротекторы). Показатели красной крови у беременных с ЖДА до и на фоне. Прирост
среднего уровня гемоглобина в 1-й группе после лечения по отношению к исходному
составил 23,2 г/л, сывороточного железа - 11,6 мкмоль/л, тогда как во 2-й
группе значительной положительной динамики в показателях красной крови не
отмечено и прирост уровня гемоглобина составил 5 г/л, а уровень сывороточного
железа оставался практически на исходном уровне. Показатели объемного маточно-плацентарного кровотока у беременных обеих
групп представлены в таблице 2.
Наши исследования свидетельствовали о снижении васкуляризации плаценты
(гиповаскуляризация) у пациенток 2-й группы, но в 1-й группе несколько
сниженные показатели регистрировались в периферических зонах, тогда как во 2-й
группе они были низкими во всех зонах, что обусловливалось сосудистым спазмом и
начинающимися реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве. У
пациенток как 1-й, так и 2-й группы нарушения плацентарного кровообращения
коррелировали с изменениями материнской и плодовой гемодинамики, что выражалось
в достоверном повышении резистентности в спиральных артериях, в сосудах
пуповины и аорте, а показатели С/Д в спиральных артериях приближались к
линейному виду (табл. 3). Во 2-й группе отмечена тенденция к большему повышению С/Д. При этом С/Д в
средней мозговой артерии плода было повышено только у беременных 2-й группы.
Лишь у одной пациентки 2-й группы с анемией тяжелой степени (Hb 68 г/л) при
повышенной резистентности кровотоку в артерии пуповины и аорте плода в средней
мозговой артерии отмечено ее снижение. Ребенок родился с анемией тяжелой
степени (Hb 112 г/л). При включении в терапию препаратов, направленных на
улучшение функции ФПК, а также железосодержащего препарата, отмечена
положительная динамика в показателях объемного кровотока у пациенток обеих
групп по сравнению с исходными данными, однако у беременных 2-й группы они
оставались несколько ниже, чем у пациенток 1-й группы и нормативных (табл. 4). Показатели С/Д при допплерометрии сосудов матери и плода на фоне лечения
в 1-й группе приближались к нормативным. Во 2-й группе С/Д в артерии пуповины и
аорте плода имело тенденцию к нормализации, тогда как в спиральных артериях и
средней мозговой артерии плода сохранялась повышенная резистентность, что,
по-видимому, связано с включением в эту группу беременных с анемией средней и
тяжелой степени тяжести и недостаточным эффектом кратковременной терапии. При исследовании гормональной функции плаценты у беременных с анемией
было обнаружено, что только у 38% женщин 1-й группы и 25% 2-й она была
нормальной. У 22,0% и 25,0% беременных соответственно она была напряженной, а у
12% и 20% пациенток 1-й и 2-й групп отмечено истощение гормональной функции
плаценты (табл. 5).
Известно, что очень сложно достичь компенсации ФПН при истощении функции
ФПК. Как показали наши исследования, положительный эффект от проводимой терапии
у большинства пациенток с истощением функции ФПК ассоциирован с ранним началом
лечения анемии и ФПН у пациенток 1-й группы. В 1-й группе через естественные родовые пути были родоразрешены 63 (84%)
беременные, плановое кесарево сечение произведено 10 (13,3%) пациенткам.
Показаниями к плановому кесареву сечению явились предлежание плаценты - в одном
случае, тяжелое течение сахарного диабета - в 3 наблюдениях, абсолютная
неготовность организма к родам и пожилой возраст - у 4 пациенток; по одному
случаю составил рубец на матке после кесарева сечения и после миомэктомии.
Экстренное кесарево сечение произведено 2 (3,0%) беременным по поводу гестоза
тяжелой степени и прогрессирующей ФПН в сроке 31-32 нед. СЗРП I степени
наблюдался у 13,3% и II степени - у 6,7% новорожденных. В данной группе было 2
детей, родившихся в состоянии асфиксии. У 12 (16%) новорожденных оценка
состояния по шкале Апгар на 1-й минуте составила 7 баллов, на 5-й минуте у всех
детей - 8 и 9 баллов. Средняя масса тела у новорожденных матерей 1-й группы
достигала 3215,0 г (2650,0-3390,0 г). Показатели мозгового кровотока находились
в пределах нормативных значений (С/Д=3,3-3,4; ИР=0,70-0,71). Таким образом,
рождение более 75% здоровых новорожденных у беременных с ЖДА, диагностированной
во II триместре гестации, является, безусловно, следствием адекватно
проведенной и патогенетически обоснованной терапии. Все новорожденные 1-й
группы в удовлетворительном состоянии выписаны домой, но 18 (24,0%) из них не
на 4-5-е, а на 6-8-е сутки после рождения. Через естественные родовые пути были родоразрешены 15 (37%) беременных
2-й группы, абдоминальным путем в плановом порядке - 18 (45%). В данной группе
показаниями к плановому кесареву сечению явились декомпенсация ФПН у 8
беременных, рубец на матке после кесарева сечения в одном наблюдении, острая
гипоксия плода - у 4, в одном случае - тяжелый гестоз, в 4 случаях - пожилой
возраст первородящей в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы и
ФПН. В экстренном порядке абдоминально родоразрешены 7 (17,5%) пациенток по
поводу прогрессирующей ФПН. СЗРП I степени наблюдался у 10 (25%) и II степени -
у 9 (22,5%) новорожденных. В состоянии асфиксии (с оценкой по шкале Апгар 5-6
баллов на 1-й минуте) родились 7 (17,5%) новорожденных. У 15 (37,5%) детей на
1-й минуте оценка по шкале Апгар составила 7 баллов, на 5-й минуте у этих
новорожденных оценка по шкале Апгар была 8 баллов. Средняя масса тела
новорожденных у матерей 1-й группы достигала 2800,0 г (2600,0- 3060,0 г).
Показатели мозгового кровотока также находились в пределах нормативных значений
(С/Д=3,3-3,4; ИР = 0,70-0,71; ПИ=1,3-1,4). Лишь у одного ребенка, родившегося с
анемией тяжелой степени, мозговой кровоток был снижен. У 27 (67,5%) новорожденных период ранней неонатальной адаптации протекал
удовлетворительно, эти дети были своевременно выписаны домой. Все
новорожденные, родившиеся у матерей с ЖДА средней и тяжелой степени, имели
гипотрофию, их масса и длина тела соответствовала 3-10-му перцентильному
уровню; 6 (15%) новорожденных переведены на второй этап лечения и 7 (17,5%)
переведены в отделение реанимации. При анализе причин, осложнивших период
ранней адаптации детей, выявлено, что высокий процент осложнений наблюдался во
2-й группе (33%). В 1-й группе число новорожденных с осложнениями было
несколько меньше, хотя данный показатель также достаточно высок (24%). Наиболее
часто в обеих группах отмечались синдром дыхательных расстройств и инфекционные
осложнения, судорожный синдром. Характерной особенностью группы новорожденных
матерей с ЖДА была задержка заживления пупочной раны, что свидетельствует о
снижении регенеративных процессов, обусловленных наличием у матерей ЖДА средней
степени тяжести. Имеются единичные сообщения о влиянии ЖДА на морфологические особенности
строения плаценты. По данным автора, имеются характерные морфологические
изменения в плаценте в зависимости от времени выявления, степени анемии и
проводимой терапии. По нашим наблюдениям, при изучении плацент женщин с ЖДА характерной
морфофункциональной особенностью являются диссоциированный тип созревания
котиледонов, наличие псевдоинфарктов, афункциональных зон, фокальных некрозов
ворсин, склероза стромы ворсин и их тромбоз. Увеличение склерозированных ворсин
находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. При анемии легкой и
средней степени тяжести сохранность синтициотрофобласта составляет 80-70%,
тогда как при анемии тяжелой степени сохранность не превышает 60%. У пациенток
1-й и 2-й групп достоверно разнятся морфологические характеристики плацент: у
беременных, которые получали антианемическую терапию со II триместра
беременности, наблюдались большая масса и размеры плаценты, полнокровие ворсин,
сохранность синцитиотрофобласта, компенсаторные изменения митохондрий, что
направлено на улучшение обмена в плаценте и сохранение ее способности к
синтезу. При исследовании плацент у женщин 2-й группы выявлено, что для них
характерно увеличение склерозированных и фибриноидно измененных ворсин и их
патологическое сближение, облитерация сосудов, скопление эритроцитов в
межворсинчатом пространстве, микроинфаркты. Своевременное и адекватное лечение, профилактическое применение
антианемических препаратов с ранних сроков гестации - залог благополучного
завершения беременности как для матери, так и для новорожденного.
Заключение
Несомненно, что ЖДА влияет на морфологические особенности строения
плаценты. По данным настоящего исследования, масса плацент во всех группах с
ЖДА снижается, пропорционально нарастанию степени тяжести анемии, что
подтверждает исследования Шакудиной М.К. и противоречит данным Аверьяновой С.А.
(1980). В тоже время, мы не нашли достоверных отличий по массе и размерам
плацент в группах с ЖДА I степени и в группе сравнения. Все плаценты имели
преимущественно парацентральное прикрепление пуповины. В 1 и 2 группах отмечено
периферическое прикрепление пуповины, причем в группе с анемией, развившейся до
беременности, оно наблюдалось в два раза чаще Периферическое расположение
пуповины было преимущественно в плацентах с железодефицитной анемией средней и
тяжелой степени. В плацентах женщин с анемией выявлено, что в 1 группе, площадь плаценты,
занимаемая кавернами и инфарктами, не превышала 5% Макроскопические параметры
плацент данной группы не имели достоверных отличий от плацент группы сравнения.
В плацентах женщин с анемией, развившейся до беременности, наблюдалась
несколько иная картина. В таких плацентах площадь, занимаемая инфарктами и
кавернами, составляла 7%-8%, в отличие от плацент женщин, у которых ЖДА
диагностирована во время беременности, и чаще наблюдались в плацентах с анемией
средней и тяжелой степени.
Список литературы
1. Белошевский Е.А. Железодефицит у взрослых, детей и
беременных. Воронеж 2000; 121. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М
2001; 168. Грищенко О.В., Лахно И.В., Пак С.А. и др. Современный
подход к лечению фетоплацентарной недостаточности. Репродуктивное здоровье
женщины 2003; 1: 13: 18-22. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения
железодефицитной анемии. РМЖ 2002; 2: 6: 22-27. Жиляева О.Д. Клинико-анатомические особенности системы
мать-плацента-плод при течении беременности на фоне железодефицитной анемии:
Автореф. дис…. канд. мед. наук. М 2005; 24. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента- плод. Руководство для врачей. М: Медицина 1999: 351-368. Мурашко Л.Е. Плацентарная недостаточность: Актуальные
вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. М 2003;
38-45. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В. и др.
Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины: Информационное
пособие для акушеров и гинекологов. М 2002; 15. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная
недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. Вопр гин акуш и перинатол
2003; 2: 2: 53-63. Титченко Л.И., Краснопольский В.И., Туманова В.А. и др. Роль
3-D допплеровского исследования плаценты в комплексной оценке фетоплацентарной
системы у беременных высокого риска перинатальной патологии. Акуш. и гин. 2003;
5: 16-20.
